Transplantation hépatique pour alcooliques …

Abhinandana Anantharaju, M.D. est un homme, et David H. Van Thiel, M.D. est professeur de médecine et de chirurgie et directeur de la transplantation hépatique et hépatologie. Les deux sont associés au programme de foie de transplantation dans la division de gastroentérologie, hépatologie et nutrition, à Loyola University Medical Center, Maywood, Illinois.

Chez de nombreux patients, bien&# 8211; terme forte consommation d’alcool conduit à la maladie chronique du foie, une insuffisance hépatique, voire la mort. Orthotopique transplantation hépatique (OLT) est le seul traitement définitif pour la fin&# 8211; une maladie du foie en phase, y compris la maladie alcoolique du foie (ALD). En raison d’une pénurie de donneurs d’organes, OLT pour les patients ALD reste controversée sur les préoccupations que les patients peuvent reprendre boire, nuisant ainsi à l’organe transplanté. Par conséquent, les centres de transplantation effectuent des procédures de dépistage minutieux qui évaluent les patients&# 8217; coexistant problèmes médicaux et l’état psychosocial pour identifier les patients qui sont médicalement le plus adapté pour la procédure et qui sont les plus susceptibles de rester abstinent après OLT. Les études évaluant les résultats des patients ALD après BTA a constaté que les taux de survie de l’organe transplanté et le patient étaient comparables à celles des patients présentant une maladie hépatique non alcoolique et que les taux de rechute chez les patients atteints d’ALD étaient faibles. De même, les patients ALD et les patients atteints d’autres types de maladie du foie avaient des taux comparables de conformité avec les traitements médicamenteux complexes après OLT. Renforcement des efforts pour identifier les facteurs de risque de rechute chez les candidats BTA avec ALD et de cibler les interventions spécifiquement pour les patients qui sont à risque élevé de rechute peut encore améliorer les résultats des patients et d’améliorer l’acceptation de l’OLT pour les patients alcooliques dans la population générale. Mots clés: trouble alcoolique du foie; les transplantations d’organes; foie; l’évaluation du patient; l’observance du patient; comorbidité; cardiomyopathie; pancréatite; malnutrition; carcinome hépatocellulaire; AODR (alcool et d’autres liés à la drogue) de lésions cérébrales structurelles; densité minérale osseuse; virus de l’hépatite C; abstinence AOD; l’alcool issue du traitement de test d’utilisation; Qualité de vie; AODD (alcool et d’autres la toxicomanie) rechute; facteur prédictif; le suivi des patients; l’éthique médicale

Population&# 8211; enquêtes indiquent que 68 pour cent des Américains adultes boivent au moins une boisson alcoolisée par mois. Environ 10 pour cent consomment plus de deux verres par jour, ce qui est une définition couramment utilisée &# 8220; consommation excessive d’alcool&# 8221; (Hoofnagle et coll., 1997). Cependant, des différences importantes existent dans la prévalence de la consommation excessive d’alcool chez les sous-groupes de la population. Par exemple, 18 pour cent des hommes, mais seulement 3 pour cent des femmes sont classées comme des buveurs excessifs, et forte consommation d’alcool est plus fréquente chez les Blancs que chez les Afro-Américains ou les Hispaniques. consommation abusive d’alcool et ses conséquences sont d’importants problèmes de santé publique, comme le montrent les statistiques suivantes:

  • Cinq pour cent des décès survenus chaque année aux États-Unis (environ 100.000 par an) sont directement ou indirectement imputables à l’abus d’alcool (Hoofnagle et al., 1997).
  • Seulement environ 10 pour cent de tous les buveurs représentent 50 pour cent de la consommation totale d’alcool aux États-Unis chaque année (Li, 1997).
  • Environ 13,8 millions de personnes aux États-Unis répondent aux critères diagnostiques de l’abus d’alcool ou de dépendance spécifiée dans la quatrième édition de l’American Psychiatric Association&# 8217; s Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Grant et al., 1994).
  • Environ 15 pour cent des alcooliques américains finiront par développer une maladie alcoolique du foie (ALD), un large éventail de lésions du foie&# 8212; allant de foie asymptomatique gras (à savoir de stéatose) ou des anomalies des enzymes hépatiques pour mettre fin à&# 8211; une maladie du foie en phase&# 8212; qui résultent de l’ingestion d’alcool. Les femmes en général montrent une plus grande sensibilité aux ALD que les hommes et les Afro-Américains montrent une plus grande sensibilité que les Blancs.
  • Parmi les gros buveurs, les maladies du foie est très répandue. Ainsi, 90 à 100 pour cent des buveurs ont stéatose, 10 à 35 pour cent ont l’alcool&# 8211, induite par une inflammation du foie (hépatite alcoolique à-dire), et 8 à 20 pour cent ont une cirrhose alcoolique (McCullough, 1999).
  • Le 5&# 8211; année et 10&# 8211; année les taux de survie pour les patients atteints de cirrhose alcoolique sont de 23 pour cent et 7 pour cent, respectivement (McCullough, 1999). Ces taux sont nettement plus mauvais que les taux de survie pour les patients dont la cirrhose n’a pas été causée par l’alcool.

La consommation d’alcool est l’une des principales causes de maladie chronique du foie aux États-Unis et dans le monde. Dans les pays occidentaux, l’alcool est le principal facteur causal dans environ 50 pour cent des décès dus à la fin&# 8211; une maladie du foie en phase (McCullough, 1999). À ce jour, la transplantation hépatique (également connu sous le nom orthotopique transplantation du foie 1 [BTA]) est le seul traitement définitif pour la fin&# 8211; une maladie du foie en phase. (1 signifie orthotopiques &# 8220; à la place normale ou habituelle.&# 8221;) Cependant, le BTA pour les patients atteints d’ALD continue d’être controversée en raison de la très&# 8211; la demande croissante d’organes de donneurs et le taux insuffisant de don d’organes, combinée à la crainte que les patients alcooliques pourraient recommencer à boire, endommageant ainsi le foie transplanté.

Cette revue discute les modèles et les controverses relatives à la transplantation hépatique chez les patients atteints d’ALD. Après avoir fourni une perspective historique et en résumant l’état actuel de l’OLT chez ces patients, l’article traite des éléments de l’évaluation prétransplantation qui peut aider à identifier les patients appropriés pour la procédure. Les résultats pour les patients ALD qui ont reçu des greffes de foie sont examinées, et les questions éthiques entourant cette procédure chez les patients alcooliques sont discutés. Cet article conclut en résumant les orientations de recherche futures qui pourraient améliorer les résultats des transplantations hépatiques chez les alcooliques et ainsi résoudre certains des problèmes éthiques.

Perspective historique et situation actuelle du BTA chez les patients alcooliques

Avant le National Institutes of Health (NIH) Conférence de consensus sur la transplantation hépatique en 1983, BTA rarement été réalisée chez les patients atteints d’ALD. La conférence de consensus a conclu que ALD est une indication appropriée pour OLT si le patient est jugé susceptible de s’abstenir de l’alcool après la transplantation (Lucey 2001). Cette conclusion, qui a été adoptée par de nombreux centres de transplantation, a conduit à une augmentation du nombre de greffes réalisées pour ALD. Un rapport de Starzl et ses collègues (1988) a fait l’argument le plus convaincant pour OLT pour les patients ALD, ce qui démontre que 73 pour cent des patients atteints d’ALD qui avait reçu une greffe du foie étaient encore en vie 1 an après la procédure, et que seulement 3 pour cent de ces patients avaient rechuté à l’alcoolisme. Sur la base de ces résultats, en 1991 les soins de santé d’administration Financement (HCFA) identifié ALD comme l’une des sept conditions pour lesquelles il a approuvé le paiement pour OLT, mais le HCFA recommandé une &# 8220; significative&# 8221; période d’abstinence alcoolique, avant de subir la procédure, ainsi que la disponibilité d’un système de soutien social raisonnable.

Pour identifier les patients alcooliques convenables pour OLT, Beresford et ses collègues (1990) ont proposé une méthode de sélection qui comprend des mesures de la probabilité d’abstinence, comme la mesure dans laquelle la dépendance alcoolique a été reconnu par le patient et sa famille, le patient&# 8217; le degré de stabilité sociale, ainsi que la nature et l’étendue du mode de vie change propice à la longue&# 8211; l’abstinence à long terme. En utilisant cette méthode de sélection, Lucey et ses collègues (1992) ont rapporté une collaboration multidisciplinaire de hépatologues de transplantation, les chirurgiens et les psychiatres qui a identifié les prédicteurs psychosociaux de longue&# 8211; la sobriété à long terme et de la conformité après OLT chez les alcooliques. (Ces prédicteurs sont résumés dans l’Université du Michigan Alcoholism Pronostic échelle, dont il est question plus loin). Ces chercheurs ont rapporté que les patients ALD jugés appropriés en utilisant ces critères eu des résultats après BTA qui étaient semblables aux résultats pour les patients transplantés avec non&# 8211; alcool&# 8211; les maladies liées au foie (non&# 8211; ALD). Les personnes qui ont été jugés appropriés pour OLT inclus des patients avec la fin sévère&# 8211; une maladie du foie stade sans une thérapie alternative disponible, qui a montré une compréhension claire des risques et des avantages de la procédure, a eu une évaluation psychiatrique favorable, y compris l’acceptation de l’alcoolisme, et a eu des facteurs pronostiques favorables à la sobriété future.

Les critères d’inscription minimales établies par le United Network for Organ Sharing (UNOS) en 1996 ne comprennent pas une exigence absolue pour un 6&# 8211; période d’abstinence mois avant que les patients ALD sont répertoriés en tant que candidats pour OLT (UNOS, 1996). En outre, un atelier NIH 1996 sur les OLT pour les patients atteints d’ALD a conclu que la transplantation hépatique fournit un bon résultat chez les patients alcooliques et que les taux de rechute après BTA ont été plus faibles si les patients avaient terminé avec succès des programmes de réhabilitation d’alcool conventionnels avant OLT (1997 Hoofnagle et al. ).

ALD est maintenant largement acceptée par les nombreux centres de transplantation comme une indication valable pour OLT, pourvu que l’équipe soignante de greffe pour le patient peut raisonnablement attendre de lui ou elle de rester abstinent après la greffe.

Selon la base de données UNOS, 41,734 greffes de foie à l’aide d’organes de donneurs décédés (à savoir greffes cadavériques) ont été réalisées aux États-Unis entre 1992 et 2001 (UNOS 2002). Parmi eux, 12,5 pour cent ont été réalisées chez des patients atteints d’ALD et 5,8 pour cent ont été réalisées chez des patients atteints d’ALD et d’une infection concomitante par le virus de l’hépatite C (VHC). 2 (2 Infection par le VHC [ainsi qu’avec d’autres virus apparentés, tels que le virus de l’hépatite B] peut conduire à une inflammation chronique du foie [ie l’hépatite], ce qui peut éventuellement entraîner une insuffisance hépatique complète et la mort.) Cela rend ALD la seconde indication la plus fréquente (après infection par le VHC seul) pour lequel l’OLT est réalisée pendant cette période. En Novembre 2002, les 17.646 patients aux États-Unis étaient sur la liste d’attente pour une greffe de foie cadavérique; de ceux-ci, environ 14,1 pour cent avaient ALD, et 6,2 pour cent ont combiné ALD et de l’infection par le VHC.

Dans l’ensemble, le nombre de greffes de foie effectuées annuellement pour ALD a été relativement constante depuis de nombreuses années (voir la figure ci-jointe), mais le nombre effectué en raison de l’infection chronique par le VHC a augmenté chaque année, de même que le nombre de transplantations hépatiques pour ALD combiné et le VHC infection.

La transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie (ALD) et de l’hépatite C (VHC) 1992&# 8211; 2001.

SOURCE: United Network for Organ Sharing (UNOS) de registre 1988&# 8211; 2001. Les données publiques de registre scientifique UNOS / OPTN (http://www.unos.org). Consulté Décembre., 2002

Évaluation des patients pré-transplantation Avec ALD

Pour assurer le succès de la transplantation hépatique, les patients ALD sont tenus de se soumettre à une évaluation approfondie pour déterminer si elles sont des candidats appropriés. Cette évaluation porte sur tous les problèmes médicaux coexistants qui pourraient influer sur les résultats de la greffe et comprend une évaluation psychologique pour identifier les patients qui sont les plus susceptibles de demeurer abstinent et se conformer au traitement médical après la procédure.

L’alcool affecte de nombreux organes, en plus du foie. Par exemple, comme décrit par Keeffe (1997) et Neuberger et ses collègues (2002), l’abus d’alcool peut conduire à:

Dommages des muscles cardiaques (par exemple la cardiomyopathie) et les muscles squelettiques (Myopathie dire squelettique).

Inflammation du pancréas (par exemple la pancréatite).

un dysfonctionnement du système nerveux central et périphérique.

&# 8220; Doux&# 8221; os qui manquent de minéraux pour la stabilité (à savoir ostéopénie / ostéoporose).

Cancers des voies respiratoires et du tube digestif.

Ces conditions, en particulier si elles sont graves, peuvent compliquer la gestion des patients avec ALD à la fois avant et après l’OLT, et certains peuvent même être contre-indications pour OLT (Keeffe, 1997). Cependant, certains d’entre eux l’alcool&# 8211; induite par des conditions (par exemple une cardiomyopathie et une pancréatite aiguë) peuvent être inversés par l’abstinence, et quand un tel renversement se produit, ces conditions ne portent pas atteinte à la décision sur un patient&l’aptitude d’une transplantation; # 8217.

L’approche clinique à l’évaluation d’un patient pour OLT peut également être sensiblement modifié par d’autres troubles qui peuvent coexister avec ALD, comme l’infection par le virus de l’hépatite, en particulier le VHC, et la présence d’un cancer du foie. L’impact de toutes ces conditions coexistant est discuté dans les sections à suivre.

Cardiomyopathie. La prévalence exacte de la maladie cardiaque chez les patients atteints fin&# 8211; ALD stade est inconnue (Keeffe 1997). Dans l’ensemble, la cardiomyopathie est beaucoup plus fréquente chez potable activement alcooliques que chez les alcooliques abstinents (Campbell et Lucey 1996). D’une manière générale, l’alcool&# 8211; cardiomyopathie liée est rarement un motif de refus de la transplantation hépatique (Lucey 2001). Les preuves anecdotiques suggèrent que la maladie coronarienne (CAD) peut être plus répandue que la cardiomyopathie chez les patients atteints d’ALD (Keeffe, 1997). Pour identifier l’une des conditions de candidats à la transplantation du foie, nombreux centres de transplantation évaluent régulièrement la fonction cardiaque au moyen de tests non invasifs (par exemple électrocardiographie, tests échocardiographie, et le stress) dans le cadre de leurs évaluations pré-transplantation (Neuberger et al., 2002). Une technique plus invasive, une angiographie coronarienne, utilise les rayons X pour visualiser la structure du cœur et des vaisseaux sanguins après l’injection d’un produit de contraste, et peut identifier plus de patients avec CAD que les différents tests cardiaques non invasifs utilisés (Keeffe, 1997). Bien que CAD est pas une raison de refuser un patient une greffe car elle peut généralement être inversée par l’abstinence, la condition peut créer des problèmes si elle n’a pas été identifié avant l’OLT.

Myopathie Skeletal. Une atteinte musculaire se produit dans jusqu’à 42 pour cent des patients alcooliques avec ALD; 46 pour cent des hommes activement alcooliques montrent des changements dans la structure des cellules du muscle squelettique indicative de myopathie (Keeffe, 1997). Cette condition se manifeste comme une faiblesse musculaire, des douleurs musculaires, et des tests anormaux pour des enzymes musculaires; la maladie résulte d’une combinaison d’alcool&effets directs sur les muscles, la malnutrition et l’alcool; # 8217&# 8211; inflammation liée ou de la dégénérescence des nerfs (à savoir la neuropathie) (Keeffe 1997). La présence de myopathie squelettique semble dépendre de la quantité d’alcool que la personne a consommé au cours de sa vie (Keeffe 1997; Campbell et Lucey 1996). En général, la myopathie squelettique est pas une contre-indication pour les OLT, et une myopathie grave est inhabituel dans les candidats potentiels du BTA alcoolisées.

Pancréatite. L’inflammation chronique du pancréas est cinq fois moins fréquente chez les personnes avec ALD que chez les alcooliques sans maladie du foie; les raisons de cette différence ne sont pas connus (Keeffe 1997). En général, la pancréatite est pas considérée comme une contre-indication à la transplantation hépatique; Cependant, la pancréatite chronique sévère peut affecter l’absorption de médicaments qui empêchent le système immunitaire de rejet de la transplantation du foie. Par conséquent, les patients atteints de pancréatite peuvent nécessiter un contrôle plus étroit pour le rejet de l’organe transplanté, ainsi que l’administration de doses plus élevées de médicaments anti-rejet pour atteindre des concentrations efficaces.

Malnutrition. La malnutrition se produit dans de nombreux, sinon tous, les patients ALD. Les causes de la malnutrition sont une mauvaise alimentation; dégradation accrue (à savoir catabolisme) des glucides, des protéines et des lipides dans le corps; ainsi que altérée absorption des nutriments, l’interruption de l’écoulement de la bile (par exemple cholestase), diminution de la fonction pancréatique, la prolifération bactérienne, et / ou de l’alcool&# 8211, induite par une blessure à la muqueuse intestinale (Matos et al., 2002). En particulier, les alcooliques montrent souvent des carences en vitamines diverses, y compris la thiamine, ce qui est essentiel pour le fonctionnement normal du cerveau. Par conséquent, les alcooliques avec ALD routinière devraient être prescrits thiamine et multivitamines. La malnutrition sévère est associée à un mauvais pronostic après OLT et peut nécessiter le report de la procédure jusqu’à ce que le patient a obtenu un meilleur état de nutrition (Matos et al., 2002). L’état nutritionnel des candidats OLT peut être améliorée en fournissant la nutrition supplémentaire directement dans le tractus gastro-intestinal (par exemple par l’alimentation entérale). En outre, le soutien nutritionnel avant et après la transplantation peut améliorer le résultat clinique après OLT (Matos et al., 2002).

Déficits neurologiques. L’alcoolisme chronique peut conduire à des déficits neurologiques par l’alcool&Les actions directes sur le cerveau et les fibres nerveuses, ce qui peut entraîner des dommages structurels (Lucey 2001; Keeffe 1997) # 8217. Chez les patients atteints d’ALD, cependant, les déficits neurologiques peuvent également résulter d’une maladie appelée encéphalopathie hépatique, qui est causée par le foie endommagé&# 8217; l’incapacité à éliminer les substances du sang qui peut interrompre le fonctionnement du cerveau. Chez ces patients, il est difficile de distinguer les déficits résultant de l’alcool&effets directs sur le cerveau de ceux résultant de l’encéphalopathie hépatique; # 8217. déficits neurologiques sévères peuvent contre une transplantation du foie parce que le patient peut ne pas être en mesure de se conformer à la poste&# 8211; médicaments de transplantation schémas et parce OLT ne peut pas améliorer le patient&la qualité de la vie de manière significative; # 8217. Par conséquent, la plupart des centres de transplantation effectuent régulièrement cerveau&# 8211; imagerie analyse des candidats du BTA pour identifier tout dommage structurel qui peut exister avant la greffe et qui pourrait affecter le patient&le résultat de après la greffe (Lucey 2001); # 8217.

Anormale structure osseuse. Les patients atteints d’ALD sont sujettes à la perte osseuse en raison de troubles de l’activité de l’os&# 8211; les cellules productrices; activité réduite des ovaires ou des testicules, qui produisent des hormones régulant la formation osseuse; corps réduite de l’indice de masse; et l’activité physique limitée (Keeffe 1997). Entre 10 et 42 pour cent des patients atteints d’ALD ont une densité osseuse réduite, ce qui peut conduire à une condition appelée ostéopénie (ou, dans les cas graves, l’ostéoporose), qui est caractérisée par le ramollissement des os, accompagnée d’une faiblesse et une sensibilité aux fractures. Par conséquent, les mesures de routine de la densité minérale osseuse et, dans les cas appropriés, des tests sanguins évaluant le métabolisme du calcium et de la fonction ovarienne ou testiculaire sont recommandés chez les patients atteints d’ALD. Le traitement avec du calcium et de la vitamine D (qui régule le métabolisme du calcium) peut améliorer la densité minérale osseuse chez les patients atteints d’ALD (Rouillard et Lane, 2001). D’autres approches utilisées pour améliorer la densité minérale osseuse chez les patients non&# 8211; ALD comprennent l’administration d’hormones pour compenser l’ovaire ou une activité réduite des testicules ainsi que le traitement avec d’autres composés qui influencent le métabolisme du calcium (par exemple la calcitonine et les biphosphonates) (Rouillard et Lane, 2001). L’efficacité de ces approches dans les alcooliques, cependant, n’a pas été étudié spécifiquement.

HCV Infection. Environ 20 à 30 pour cent des patients atteints d’ALD sont infectés par le VHC (Keeffe 1997), et le taux de progression de la maladie du foie et de la longue&# 8211; résultats à long terme sont pires pour ces patients que pour les alcooliques ne sont pas infectés par le VHC (Peters et Terrault, 2002). En outre, le plus couramment utilisé pour le traitement infection par le VHC&# 8212; un agent appelé interféron&# 8212, est moins efficace chez les alcooliques actifs, probablement parce que l’activité antivirale de l’interféron est diminuée chez ces patients (Peters et Terrault 2002). l’infection par le VHC chez des patients alcooliques influe également sur les résultats après une transplantation du foie; en fait, le foie transplanté est beaucoup plus susceptible d’être endommagé par l’infection par le VHC renouvelé chez ces patients que par une rechute à l’abus d’alcool.

Les patients atteints d’ALD qui sont également infectés par le visage du virus de l’hépatite B défis similaires à ceux rencontrés par les patients ALD infectés par le VHC.

En général, les patients atteints d’une maladie du foie résultant de l’abus d’alcool et coexistant infection virale semblent avoir un plus mauvais pronostic que les patients atteints d’une maladie du foie résultant d’un seul de ces facteurs (Bellamy et al., 2001).

Cancer du foie. Les patients atteints de cirrhose alcoolique ont une prévalence accrue du cancer du foie (à savoir le carcinome hépatocellulaire, ou HCC) (Peters et Terrault 2002;. Stickel et al 2002). Ces tumeurs peuvent influencer sensiblement le patient&le résultat de BTA après en raison du risque qu’ils se reproduisent; # 8217. La présence de HCC lui-même est pas une contre-indication pour les OLT, parce que les patients peuvent avoir un assez bon pronostic après OLT si elles ont seulement de petites tumeurs (&# 8804; 5 centimètres [cm] de diamètre) et / ou moins de quatre tumeurs de 3 cm ou moins, chacun, qui ne sont pas répartis de vaisseaux sanguins majeurs, ou à l’extérieur du foie. Des études ont montré que les cancers autres que le CHC (par exemple les cancers des voies respiratoires et des tumeurs des voies ou des ganglions lymphatiques digestifs) se produisent beaucoup plus fréquemment chez les patients subissant une OLT pour ALD que pour non&# 8211; ALD et sont une cause majeure de maladie et de décès en retard après OLT pour ALD (Bellamy et al., 2001). Pour exclure la présence d’un cancer du foie coexistant, les études d’imagerie hépatique de routine sont recommandées dans le cadre d’un bilan pré-transplantation pour tous les candidats du BTA. De même, il est impératif que les patients considérés pour OLT sont soumis à un dépistage pré-transplantation approfondie pour les tumeurs en dehors du foie ainsi qu’une évaluation régulière après la transplantation.

Pour OLT pour réussir chez les patients alcooliques, il est essentiel que les patients restent abstinents après la greffe et respectent le régime médical exigeant (par exemple prendre régulièrement les médicaments antirejet nécessaires). Régulièrement effectuer des évaluations psychiatriques avant que les patients sont inclus sur la liste des candidats à la transplantation peut identifier ceux qui sont les plus susceptibles d’échouer ces critères. 3 (3 Actuellement, les patients ALD obtenir sur les listes de transplantation plus tard que les patients atteints d’une maladie non alcoolique du foie en raison de la nécessité d’une évaluation de l’abstinence future.) Dans un sondage en utilisant cinq&# 8211; point de questionnaire, le personnel de 93 pour cent des centres de transplantation a estimé qu’une évaluation psychiatrique a été un élément important dans le bilan pré-transplantation, et le personnel de 83 pour cent des centres ont déclaré régulièrement à l’aide d’un psychiatre ou d’un spécialiste de la toxicomanie au cours de l’évaluation pré-transplantation (Everhart et Beresford 1997). Dans la plupart des cas, l’évaluation psychiatrique comprend des évaluations du patient&situation socio-économique de ainsi que des troubles psychiatriques sous-jacents, le statut de l’emploi, le nombre et la durée des tentatives antérieures à l’abstinence, et l’utilisation d’autres médicaments; # 8217. Au cours de cette évaluation, le psychiatre des entrevues routinière à la fois du patient et un ou plusieurs membres de la famille, et estime que le risque de poste&# 8211; transplantation d’alcool rechute.

Une mesure qui a été proposé de prévoir après&# 8211; la sobriété de transplantation est l’Université du Michigan Alcoholism Prognose Scale (MAPS), qui évalue une variété de facteurs, y compris:

Le patient&# 8217; s et de la famille&# 8217; s la reconnaissance et l’acceptation de l’alcoolisme.

Quatre facteurs pronostiques indiquant la sobriété, y compris la participation à des activités qui peuvent se substituer à boire (par exemple les sports), les conséquences comportementales négatives de l’alcoolisme, de la présence d’espoir / auto&# 8211; estime, et la disponibilité des relations sociales.

facteurs de stabilité sociale, comme un emploi stable, la résidence et le mariage, ou vivant avec une autre personne.

Les données sur l’efficacité des MAPS sont équivoques, cependant. Dans une étude prospective, les patients identifiés candidats du BTA comme appropriés en fonction de leurs scores MAPS avait une faible incidence de la consommation pathologique 3 ans après transplantation hépatique (Beresford et al., 1992). A l’inverse, une étude rétrospective réalisée 5 ans après la transplantation des patients ALD avaient reçues ont montré que leurs scores avant la transplantation ne prédisent l’abstinence continue (Lucey et al., 1997).

Certains chercheurs considèrent une période d’abstinence de 6 mois avant Olt un prédicteur de longue&# 8211; l’abstinence à long terme (Beresford et Everson 2000; Weinrieb et al., 2000). Certains programmes de transplantation et les compagnies d’assurance insistent sur un absolu 6&# 8211; période de mois d’abstinence avant un patient avec ALD peut être indiqué pour une transplantation du foie. Ce 6&# 8211; règle de mois reste controversée, cependant, et semble être arbitraire. Certaines études favorisant le 6&# 8211; règle de mois ont démontré que les patients qui sont abstinents depuis moins de 6 mois ont un taux de rechute plus (Beresford et Everson 2000;. Weinrieb et al 2000), mais ces études ne ont examiné de courtes périodes, comprises seulement un petit nombre des patients, et ne pas inclure les sujets témoins. En revanche, de nombreuses études rétrospectives et prospectives ont démontré que la 6&# 8211; règle de mois ne signifie pas longtemps&# 8211; sobriété terme après OLT (voir tableau 1). En conséquence, les critères d’inscription minimaux actuels pour la transplantation du foie proposées par UNOS ne nécessitent pas un 6&# 8211; période de mois d’abstinence avant d’énumérer les patients ALD pour une transplantation du foie.

Tableau 1 Études Résultats d’information de la transplantation hépatique orthotopique (OLT) chez les patients atteints de la maladie alcoolique du foie

* Pour les citations complètes de ces études, voir les références.

A titre d’alternative à la 6&# 8211; exigence d’abstinence mois pour prédire l’abstinence après OLT, Yates et ses collègues (1998) a proposé un (FDSRH) échelle à haut risque Alcoolisme Relapse, qui est basé sur le patient&L’histoire de forte consommation d’alcool, le nombre habituel de boissons, et le nombre de l’alcoolisme avant épisodes de traitement en milieu hospitalier; # 8217. Les premières études ont démontré que les patients ayant des scores faibles Hrar avaient un faible taux de rechute et pourraient être jugés admissibles pour la transplantation sans pré&# 8211; OLT 6&# 8211; période de mois d’abstinence (Yates et al., 1998). Une étude ultérieure par le même groupe de recherche, cependant, a montré que l’échelle de FDSRH avait peu de capacité à prédire l’abstinence continue après OLT (DiMartini et al., 2000).

Les résultats pour les patients ALD Après OLT

Lors de l’évaluation à long&# 8211; résultats à long terme chez les patients recevant OLT ou tout autre type de greffe, les chercheurs et les cliniciens à évaluer de nombreux facteurs, en plus de la survie du patient, y compris la durée de l’organe transplanté continue à fonctionner (à savoir la survie du greffon) et le patient&la qualité de la vie; # 8217. Sur les préoccupations que les patients ALD peuvent reprendre boire après OLT et ainsi endommager le foie transplanté, les enquêteurs évaluent souvent la survie du greffon chez ces patients. Ces évaluations ont montré que la greffe&# 8211, le taux de survie chez les patients atteints d’ALD est comparable à celui des patients atteints de non&# 8211; ALD (voir tableau 2) (UNOS 2002). Cette découverte suggère que les patients ALD ne sont pas plus susceptibles de rechuter (ou que leur consommation d’alcool peut ne pas être de nature à endommager le foie transplanté). En fait, le 1&# 8211; et 3&# 8211; greffe année&# 8211; les taux de survie chez les patients atteints d’ALD sont au-dessus de la greffe moyenne&# 8211; taux de survie pour tous les diagnostics pour lesquels OLT sont effectuées (voir tableau 2). En outre, la présence d’une infection par le VHC concomitante ne semble pas altérer le 1&# 8211 ;, 3&# 8211 ;, et 5&# 8211; greffe année&# 8211; les taux de survie chez les patients atteints d’ALD. Cependant, une étude réalisée par Neuberger et ses collègues (2002) ont démontré que les patients subissant une OLT pour ALD et HCV infection combinée étaient plus susceptibles de développer une fibrose hépatique que les patients soit avec ALD ou d’une infection par le VHC seul. Les taux de survie supplémentaires rapportés par divers groupes de chercheurs sont résumés dans le tableau 1.

Tableau 2 Pourcentage de greffe du foie Les patients chez lesquels l’organe transplanté était encore fonctionnel à 1, 3 et 5 ans après la procédure, listés selon les causes sous-jacentes de la maladie du foie Les patients

Cause sous-jacente de la maladie du foie

Nombre de patients

* La nécrose est la mort des tissus se produisant dans des groupes de cellules; cholangite est une inflammation des voies biliaires; la cirrhose biliaire est une inflammation du foie résultant lorsque l’écoulement de la bile à travers de petits canaux dans le foie est obstrué; maladies auto-immunes sont les conditions dans lesquelles le corps&# 8217; le système immunitaire attaque par erreur le corps&propres cellules; # 8217.

SOURCE: United Network for Organ Sharing (UNOS) de registre 1988&# 8211; 2001. Les données publiques de registre scientifique UNOS / OPTN (http://www.unos.org). Consulté Décembre., 2002

Quelques études rétrospectives ont été effectuées chez les patients abstinents qui ont subi une OLT pour ALD. ces patients&# 8217; ensuite les foies ont été retirés et examinés pour la présence d’une hépatite due à l’alcool. Encore une fois, la présence de l’hépatite a semblé avoir aucun impact sur les résultats, avec les taux de survie et de rechute de ces patients comparables à ceux des patients atteints de cirrhose alcoolique seul (Lucey, 2002). Aucune étude spécifique n’a évalué les taux de survie du BTA et la sobriété chez les patients atteints d’hépatite alcoolique aiguë.

Le terme &# 8220; la qualité de vie&# 8221; englobe divers facteurs qui influent sur un patient&bien subjectif; # 8217&# 8211; être, comme l’état de santé, le statut social, le statut d’emploi, ou de relations. Dans l’ensemble, les résultats physiques et psychologiques pour les patients ALD après OLT semblent similaires à celles des non&# 8211; patients ALD (Pereira et al., 2000). Cependant, les patients qui rechutent à la consommation d’alcool après avoir reçu les greffes ont plus pauvres après&# 8211; scores de greffe sur la qualité&# 8211; de&# 8211; des mesures de la vie que les patients qui ne rechutent pas (Coffman et al., 1997).

patients ALD en général ont des problèmes à garder un emploi et de l’accomplissement de leurs exigences de l’emploi (à savoir qu’ils ont de faibles niveaux de fonctionnement professionnel). OLT peut atténuer ces problèmes dans une certaine mesure. Néanmoins, une analyse combinant les résultats de plusieurs études (à savoir une méta&# 8211; analyse) a démontré que le statut d’emploi des patients ALD à la fois avant et après la transplantation est lamentable (Bravata et al 2001).. Avant la transplantation, 29 pour cent des patients ALD et 59 pour cent des non&# 8211; les patients ALD ont été employées. A 3 ans après l’OLT, taux d’emploi des non&# 8211; les patients ALD avaient sensiblement augmenté (par exemple à 80 pour cent), alors que les taux d’emploi pour les patients ALD avaient augmenté que marginalement (à savoir 33 pour cent). En outre, aucune association n’a été trouvée entre la consommation d’alcool et le statut d’emploi après OLT ou entre pré&# 8211; et post&# 8211; l’emploi de transplantation et de la sobriété. Avec tous ces résultats, il est important de noter, cependant, que le statut d’emploi déclaré dans de nombreuses études sont basées sur l’auto&# 8211; rapports, qui ont des limitations importantes (à savoir les répondants ne peuvent pas toujours répondre honnêtement ou ne peuvent pas se rappeler avec précision les informations).

Comme mentionné précédemment, une préoccupation importante dans la sélection des candidats pour les alcooliques OLT et l’évaluation du résultat de la procédure est la probabilité d’une rechute à la consommation d’alcool après la greffe. La définition d’une rechute de l’alcool est controversée, variant de toute consommation d’alcool après OLT à l’abus d’alcool entraînant des conséquences physiques et sociales ou réhospitalisation pour l’alcoolisme (Fuller 1997). Bien que toute consommation d’alcool après OLT doit être considérée comme grave car elle est le premier indicateur de risque élevé pour le long&# 8211; viabilité à long terme de la greffe (Beresford 1994), toutes les rechutes peut être nocif pour le foie transplanté et le patient. L’utilisation occasionnelle de petites quantités d’alcool (à savoir un &# 8220; glissement&# 8221;) ne sont pas considérés comme dangereux et ne doit pas être traité punitif (Fuller 1997). Ces fiches ne peuvent pas évoluer vers une rechute manifeste qui est potentiellement dangereux pour le nouveau foie.

En raison des différences de définition de la rechute, les taux de rechute déclarés varient considérablement selon les études (voir tableau 1), alors que les taux de dysfonctionnement du greffon résultant de récidives d’alcool sont plus uniformes quelle que soit la définition de la rechute utilisé. En outre, le foie transplanté est rejetée à un taux similaire dans les deux patients alcooliques abstinents et nonabstinent (Campbell et Lucey 1996). Cette réaction de rejet peut se produire si le patient ne prend pas toujours des médicaments antirejet nécessaires. Des études ont montré que chez les patients recevant OLT pour ALD, le taux global de non-conformité avec les médicaments antirejet est aussi élevé que 16 pour cent (Berlakovich et al., 2000). Cependant, les récidives d’alcool en soi ne semblent pas influer sur les patients&# 8217; conformément à leur régime médicamenteux.

Fait intéressant, une méta&# 8211; analyse a révélé que ALD et non&# 8211; les patients ALD ont rapporté des taux similaires de consommation d’alcool à 6 mois (4 pour cent et 5 pour cent, respectivement) et 12 mois (17 pour cent et 16 pour cent, respectivement) après OLT (Bravata et al., 2001), bien que la consommation excessive était plus fréquente chez les patients qui ont eu une transplantation du foie subie par ALD. A 7 ans après OLT, 32 pour cent des patients ALD ont déclaré avoir bu de l’alcool (Bravata et al., 2001). Comme mentionné précédemment, la consommation d’alcool a continué après OLT met le patient à risque de renouvellement ALD. Des études ont montré, cependant, que d’un point de vue purement biologique, ALD récurrente est moins répandue et moins sévère après OLT que la maladie du foie récurrent d’autres causes (par exemple de la réinfection par un virus de l’hépatite) (Bellamy et al., 2001).

Le taux de rechute déclarés est influencée non seulement par les différentes définitions de la rechute, mais aussi par la méthode utilisée pour identifier une rechute. La méthode d’identification la plus utile semble être une entrevue clinique menée par un psychiatre de greffe ou d’un entretien questionnaire par un assistant (DiMartini et al., 2001). Les marqueurs biochimiques (par exemple, le taux d’alcool dans le sang, l’urine, ou de la respiration, ou des tests pour la présence de certaines enzymes), ainsi que des biopsies régulières du foie sont moins efficaces pour identifier les rechutes (Neuberger et al 2002;. DiMartini et al 2001;. Campbell et punch 1997). Les taux de rechute sont les plus élevés au cours des 6 premiers mois après la greffe et le déclin après cette période (Platz et al., 2000). Environ 95 pour cent de toutes les rechutes se produisent dans les 2 premières années après OLT.

Prédicteurs de la rechute après OLT

La plupart des patients avec ALD sont moins sévèrement dépendants de l’alcool que les patients fréquentant les cliniques d’alcool (Howard et Fahy 1997), peut-être parce que les patients qui ne présentent pas de symptômes de dépendance à l’alcool sévère sont plus à risque de développer ALD car ils peuvent soutenir la consommation continue d’alcool sur beaucoup ans (Wodak et al., 1983). Le patient&# 8217; de la stabilité sociale prémorbide et Alcooliques anonymes record de fréquentation avant OLT sont des déterminants importants de l’abstinence soutenue après la procédure (Howard et Fahy 1997; Beresford 1997). Ces facteurs peuvent être évalués mesures avant une transplantation en utilisant comme le Strauss&# 8211; Bacon et indices Skinner, mais le rapport de quelques centres de transplantation en utilisant ces indices (Beresford 1997).

Un autre facteur influençant le risque de rechute est la présence d’autres troubles psychiatriques. La prévalence des troubles psychiatriques préexistants chez les patients ALD est inconnue. Les quelques études menées dans cette population de patients semblent montrer un taux plus élevé de troubles psychiatriques majeurs chez les patients ALD que dans la population générale (Beresford 1997). Cependant, les troubles dépressifs majeurs ou des conditions schizophrènes, ce qui indiquerait un plus grand risque de rechute après OLT, ne se produisent que rarement (Howard et Fahy 1997; Beresford 1997). La présence de poste&# 8211; le trouble de stress post-traumatique augmente également le risque de rechute alcoolique.

Coexistence dépendance aux drogues autres que l’alcool est également associée à des taux plus élevés d’alcool rechute. Des études ont montré que, bien que 30 à 50 pour cent des patients qui dépendent uniquement de l’alcool à atteindre l’abstinence prolongée après le traitement de l’alcoolisme, seulement 10 pour cent des patients qui ont utilisé plus d’un médicament abstinence atteint (Beresford, 1997). 4 (4 L’échec des enquêteurs de faire la distinction entre la dépendance à l’alcool et multiple&# 8211; la toxicomanie chez les patients atteints d’ALD est l’une des raisons pour lesquelles les taux de rechute variables après OLT) Une période prolongée d’abstinence documentée de tous les médicaments peuvent indiquer un faible risque de rechute.. A l’inverse, plusieurs tentatives infructueuses à l’abstinence d’alcool avant OLT sont considérés comme une indication que le pronostic pour la sobriété durable après la greffe est pauvre (Beresford 1997).

Sur la base de temps&# 8211; études à long terme de rémissions de l’alcoolisme et de rechutes, Vaillant (1995) a proposé quatre facteurs pronostiques qui indiquent un résultat favorable: le patient&l’implication des activités qui peuvent se substituer à l’alcool, une relation bienveillante avec une autre personne, une source d’espoir ou de l’amélioration de soi; # 8217&# 8211; estime, et le renforcement du comportement négatif pour la consommation ultérieure (par exemple le développement de la pancréatite aiguë). Lorsque au moins deux de ces facteurs sont présents, le patient est susceptible de rester abstinents pendant 3 ans ou plus. Si aucun de ces facteurs ou seulement l’un d’entre eux applique, le patient est susceptible de rechute dans les 2 ans.

centres de transplantation individuels évaluent aussi longtemps&# 8211; l’abstinence à long terme chez leurs patients. Sur la base de leurs conclusions, UNOS a élaboré les lignes directrices suivantes pour l’examen des patients alcooliques individuels pour une transplantation du foie (UNOS 1996; Vaillant, 1995):

Quelques mois d’abstinence comme un test de courte&# 8211; la conformité à long terme (UNOS ne nécessite pas un 6&# 8211; période de mois d’abstinence).

Présence d’un réseau social de soutien à la maison.

Absence de facteurs de risque concomitants.

Une impression clinique que le patient a été compliant dans le passé.

Certains centres de transplantation ont utilisé la contingence traitance comme méthode pour améliorer à long&# 8211; l’abstinence à long terme (DiMartini et al., 2002). Avec cette approche, le patient et le centre entrent dans un accord formel qui précise les conséquences de certaines actions des deux parties. Aucune étude à ce jour ont cependant évalué l’efficacité de cette stratégie,.

Plusieurs chercheurs ont proposé des facteurs de risque supplémentaires pour une rechute de l’alcool (voir aussi l’encadré). Une étude menée par Platz et ses collègues (2000) a suggéré que ces facteurs de risque comprennent d’être une femme, ayant un environnement social pauvre, ayant une stabilité personnelle pauvre évaluée par un psychologue, et en complétant moins de 6 mois d’abstinence. DiMartini et ses collègues (2001) ont identifié une histoire de consommation d’autres drogues, une histoire familiale de l’alcoolisme, et de l’expérience précédente avec le traitement de l’alcoolisme comme des facteurs de risque associés à une incidence plus élevée d’alcool rechute. Ces chercheurs n’a trouvé aucune relation entre un trouble psychiatrique avant et l’abstinence à 6 mois après la greffe.

Prédicteurs de rechute chez les patients souffrant de la maladie du foie alcoolique Après transplantation hépatique

Manque de participation avec d’autres activités

Le manque de soins coordonnés

Types de dommages du foie Au cours d’une rechute de l’alcool

changements Bien qu’il ne soit pas nécessaire de prendre un échantillon de tissu (c.-à-biopsie) du foie pour faire un diagnostic d’ALD récurrente chez les patients qui ont rechuté à la consommation d’alcool, les chercheurs ont examiné la structure du foie (par exemple les changements histologiques) qui se produisent chez ces patients . Ces analyses ont révélé que les caractéristiques histologiques de l’ALD récurrentes qui affectent le foie transplanté sont semblables à celles d’ALD dans le foie natif (Lee, 1997). Les principaux changements histologiques observés avec ALD récurrente chez les patients transplantés sont stéatose, qui se trouve dans 83 pour cent; stéatose accompagnée d’une inflammation (à savoir stéatohépatite), trouvé dans 10 pour cent des cas; la fibrose dans certaines zones du foie, ce qui se produit dans 28 pour cent des patients; et la cirrhose, trouvée dans 23 pour cent des patients. D’autres changements moins fréquemment observés comprennent les mitochondries 5 agrandies dans 14 pour cent des cas, des niveaux excessifs de fer (à savoir sidérose) dans les cellules du foie dans 24 pour cent des cas, et l’interruption de l’écoulement de la bile dans le foie. (5 Les mitochondries sont des membranes&# 8211; ci-joint des composants de la cellule qui sont responsables de la majeure partie de la cellule&# 8217;. La production d’énergie) Ces changements ne sont pas spécifiques pour les ALD, et le médecin doit donc exclure la présence d’autres maladies (par exemple l’infection virale).

Gestion des patients alcooliques Après une OLT

À l’exception des patients qui dépendent d’autres médicaments, en plus de l’alcool, les patients ALD n’ont une incidence plus élevée que les non&# 8211; patients ALD de pré&# 8211; ou des problèmes psychiatriques post-opératoires qui nécessiteraient un traitement supplémentaire (Howard et Fahy 1997). Cependant, les patients ALD à risque élevé de rechute doivent être suivis de près, et le suivi psychiatrique régulier doivent être pris en compte dans de tels cas.

À ce jour, aucune étude contrôlée ont évalué les méthodes de traitement spécifiques pour la gestion de rechute après une transplantation du foie. Les approches de traitement de l’alcoolisme utilisés dans la population générale sont probablement applicables à ces patients aussi bien, avec une surveillance étroite par le psychiatre de transplantation / psychologue et médecin. Plusieurs études ont démontré que la participation d’un psychiatre ou d’un psychologue de greffe à la fois avant et après le BTA réduit le taux de rechute de l’alcool après transplantation (Lucey et al 1992;. Berlakovich et al 1994, 2000.).

Plusieurs chercheurs ont tenté d’étudier l’efficacité de la thérapie amélioration de la motivation chez les patients qui rechutent après transplantation hépatique (DiMartini et al., 2002). Les résultats de ces études ne sont pas claires, cependant, parce que quelques patients inscrivent dans ces études et parce que d’autres problèmes sont associés à la prise en charge de ces patients.

Une autre approche pour parvenir à l’abstinence chez les patients alcooliques, l’administration du disulfirame des médicaments, qui sert à dissuader les gens de boire en provoquant des effets désagréables lorsque combiné avec de l’alcool, n’est pas recommandé chez les patients après OLT parce disulfiram a des effets toxiques sur le foie.

Enjeux éthiques associés à OLT pour ALD patients

Bien que la plupart des gens dans la population consomment de l’alcool au moins de temps en temps, l’alcoolisme et les maladies causées par elle continuent à porter un stigmate auprès du grand public. Ceci est particulièrement vrai pour les ALD, et aucun autre alcool&# 8211; dégâts d’organes est considéré de manière négative. Beaucoup de gens ont un préjugé contre les transplantations hépatiques chez les alcooliques, ce qui entraîne au moins en partie de la pénurie d’organes continue et toujours&# 8211; la demande croissante d’organes de donneurs, ce qui nécessite un rationnement des organes de donneurs. Par exemple, certaines personnes considèrent ALD une auto&# 8211; infligé la maladie et donc proposer que les patients atteints d’ALD ont une priorité inférieure sur les listes d’attente de transplantation. Cette attitude se reflète dans un sondage réalisé en Grande-Bretagne, qui a montré que les deux médecins publics et familiaux généraux croyaient que les patients alcooliques devraient avoir une priorité inférieure à celle d’autres pour OLT (Neuberger et al., 1998). Des résultats similaires ont été signalés dans l’Oregon, où on a demandé au public d’attribuer des priorités pour 714 troubles ou traitements. Les répondants ont évalué la priorité de BTA non&# 8211; patients ALD à un niveau modéré (364 sur 714), mais a donné une priorité très faible (695/714) à Olt pour ALD (McMaster, 2000). psychiatres Transplant et psychologues, cependant, ont une opinion plus favorable sur OLT pour les alcooliques. Par exemple, dans une étude de ces professionnels de la santé provenant de 14 centres universitaires de transplantation du foie aux États-Unis, un consensus a favorisé offrant un autre traitement de l’alcoolisme chez les patients qui ont continué à consommer de l’alcool plutôt que de refuser OLT pure et simple (Snyder et al., 1996).

Les chercheurs et les cliniciens d’abord pensé que les patients ALD auraient greffé plus pauvres et les taux de survie des patients que non&# 8211, les patients ALD, mais cette différence n’a jamais été documenté. n’a pas non plus l’hypothèse des taux élevés de rechute chez les patients ALD été confirmée. Les taux de rechute après OLT sont plus faibles que chez les patients subissant un traitement de l’alcoolisme, et les rechutes graves qui affectent négativement le foie transplanté ou le patient sont rares (voir le tableau 1). En revanche, les patients qui reçoivent des OLT en raison d’une infection par le virus de l’hépatite B ou C expérience toujours récurrence de la maladie et ont une plus grande probabilité de perdre le foie transplanté principalement en raison de cette récurrence. Une autre préoccupation, que les patients atteints d’ALD ne seraient pas en mesure de se conformer au régime de médicaments antirejet, également n’a pas été confirmée. Greffer&# 8211; les taux de rejet sont similaires pour les patients transplantés pour ALD et ceux transplantés pour d’autres types de maladie du foie, ce qui indique des taux comparables de la conformité avec les médicaments antirejet. Enfin, il était prévu que les patients ALD utiliseraient plus de ressources, encourir des coûts plus élevés, que non&# 8211; les patients ALD, mais encore une fois cette hypothèse n’a jamais été corroborée par des données de recherche (Campbell et Lucey 1996).

Contrairement à ces hypothèses négatives concernant les résultats de l’OLT chez les patients ALD, de nombreux cliniciens soutiennent que ALD est une excellente indication de transplantation hépatique. Par exemple, l’amélioration globale de l’état des patients atteints d’ALD après OLT, y compris l’amélioration de la productivité, prend en charge l’examen de ces patients pour une transplantation du foie. En outre, la longue&# 8211; les coûts à long terme de BTA et de la gestion ultérieure du patient alcoolique sont probablement inférieurs aux coûts de gestion de l’alcoolisme et ALD sans transplantation. Cette hypothèse est fondée sur l’observation que seulement 22 pour cent de tout l’alcool&# 8211; personnes dépendantes cherchent de l’aide au sein de toute 1&# 8211; période de l’année, et moins d’un toxicomane sur huit reçoit un traitement formel pour l’alcool ou toute autre dépendance aux drogues (Keeffe 1997).

L’aptitude des patients ALD pour OLT doit également être considérée dans le contexte des trois principes d’organes et de répartition des tissus identifiés par UNOS (Comité d’éthique, UNOS, 1992). Premier, le principe de l’utilité médicale exige que les organes affectés à ces patients qui sont susceptibles de connaître l’utilité médicale maximale. Cette exigence est bien satisfaite par les patients atteints d’ALD. Seconde, laprincipe de justice exige que le même respect et le souci sont donnés à tous les patients dans le besoin d’un organe ou d’un tissu. Ce principe génère des questions éthiques concernant le gaspillage potentiel des organes de transplantation chez les patients qui peuvent &# 8220; volontairement&# 8221; revenir à l’alcoolisme. Troisième, le principe de l’autonomie exige que les choix personnels des patients soient respectés. À cet égard, le Comité d’éthique UNOS est d’avis qu’une personne&# 8217; comportement passé (y compris la consommation d’alcool) ne doit pas être considérée comme un critère d’exclusion pour les BTA.

Il n’y a personne&# 8211; à&# 8211; une corrélation entre l’alcoolisme et ALD (Benjamin, 1997). Seule une minorité des alcooliques développent ALD et peut exiger OLT; à l’inverse, de nombreux patients diagnostiqués avec ALD ne répondent pas aux critères de l’alcoolisme. Toutefois, l’allocation aveugle d’un foie d’un donneur à un alcoolique qui peut rechute et donc mettre en danger la fonction de l’organe transplanté ne se justifie pas au grand public. Il est important de se rappeler que le grand public constitue le bassin de donneurs et peut être dissuadé de don d’organes par une politique d’égalité de transplantation pour les alcooliques et non-alcooliques. Ainsi, les cliniciens doivent faire un effort pour identifier les candidats du BTA parmi les patients atteints d’ALD qui sont à faible risque de rechute. En outre, une formation supplémentaire du public est nécessaire pour déplacer le stigmate pour OLT chez les alcooliques et d’augmenter le don d’organes.

Directions futures

Parce que les résultats après la transplantation du foie, en particulier le risque de rechute, est une telle préoccupation importante chez les patients atteints d’ALD, en identifiant les facteurs qui pourraient indiquer les candidats les plus appropriés pour les BTA est un objectif hautement souhaitable de la recherche (Li, 1997). Les lignes suivantes d’enquête sont prometteurs à cet égard:

Des études ont identifié des caractéristiques génétiques qui influencent la consommation d’alcool. supplémentaire&# 8211; analyses approfondies sont nécessaires pour déterminer les influences spécifiques de ces gènes sur le développement des ALD ou sur le risque de rechute alcoolique après OLT.

Les facteurs génétiques peuvent déterminer une personne&la susceptibilité à développer des lésions du foie après la consommation d’alcool ou de devenir dépendant de l’alcool; # 8217. Ces facteurs possibles doivent être étudiées plus loin, parce que la transplantation d’un nouveau foie peut modifier ou annuler l’influence génétique. Par exemple, un patient présentant une forte sensibilité à ALD pourrait ne pas être aussi sensibles aux ALD après OLT même s’il ou elle est revenue à forte consommation d’alcool parce que le nouveau foie serait régi par son propre ensemble de facteurs génétiques. A l’inverse, si les facteurs génétiques qui déterminent le métabolisme de l’alcool par le foie joue un rôle dans le maintien de la dépendance à l’alcool, puis BTA pourrait &# 8220; cure&# 8221; la dépendance.

Les chercheurs doivent développer de meilleurs moyens d’identifier les patients ALD qui sont à risque de rechute après OLT. Avec de meilleures méthodes d’identification, les centres de transplantation pourraient concentrer leurs ressources sur ce groupe plutôt restreint de patients avant OLT dans un effort pour prévenir les rechutes ultérieures. En outre, divers programmes de traitement de recherche évaluation peuvent identifier les approches qui améliorent le meilleur taux d’abstinence après OLT.

Actuellement pas de tests sanguins précis (à savoir des marqueurs biochimiques) peuvent identifier les rechutes après OLT. élévations isolées dans une enzyme du foie appelée gamma&# 8211; glutamyl transpeptidase sans élévation concomitante d’une autre enzyme, appelée la phosphatase alcaline, peut servir comme marqueur de substitution de rechute (Pappo et al., 1995). En outre la recherche visant à identifier un marqueur qui peut indiquer l’abstinence sur une période de temps serait utile pour le suivi des patients&# 8217; boire le comportement avant et après OLT.

Les enquêteurs doivent encore évaluer les résultats de la transplantation hépatique chez les patients atteints d’hépatite alcoolique sévère; actuellement ces patients sont rarement pris en considération pour un BTA (parce qu’ils ne disposent généralement pas assez de temps pour prouver la sobriété).

Conclusions

BTA est actuellement le seul traitement définitif de l’insuffisance hépatique, y compris ALD. En raison de la pénurie d’organes donnés, cependant, OLT chez les patients atteints d’ALD reste controversée, principalement sur des préoccupations que le foie transplanté pourrait être &# 8220; gaspillée&# 8221; sur un patient qui a finalement retombe à boire, endommageant ainsi le foie transplanté. Pour résoudre ce problème, les centres de transplantation effectuent généralement une procédure de dépistage multidisciplinaire avant la greffe pour identifier les prédicteurs psychosociaux de rechute et de sélectionner les patients ALD appropriés pour OLT. Les taux de survie plus élevés et les taux de rechute moins élevés que prévu chez les patients ALD après BTA ont encouragé de nombreux centres de transplantation à réévaluer leurs critères pour ces patients. Par conséquent, de nombreux centres de transplantation actuellement ne nécessitent pas que les patients ALD complètent un 6&# 8211; mois période d’abstinence avant d’être placé sur une liste de transplantation. Néanmoins, les études futures devraient se concentrer sur l’identification des patients à risque de rechute, de sorte que les interventions préventives et thérapeutiques peuvent être ciblés de manière sélective à ces patients.

Le débat éthique sur la justification de l’OLT chez les patients atteints d’ALD continue, bien que ce sujet est moins controversée que dans le passé. Formation continue du public en ce qui concerne les résultats de la transplantation hépatique chez les patients ALD devrait aider à éliminer le stigmate et méprises associé à ALD dans le contexte de l’OLT et pourrait augmenter le taux de dons d’organes.

Les références

Anand, A.C .; Ferraz&# 8211; Neto, B.H .; Nightingale, P .; et al. La transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie: Évaluation d’un protocole de sélection. Hepatology 25: 1478&# 8211; 1484, 1997.

Bellamy, C.O .; DiMartini, A.M .; Ruppert, K ​​.; et al. La transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique: Long&# 8211; suivi à long terme&# 8211; et l’impact de la récurrence de la maladie. Transplantation 72: 619&# 8211; 626 2001.

Benjamin, M. Transplantation de la maladie alcoolique du foie: Les questions éthiques. Liver Transplantation Surgery 3: 337&# 8211; 342 1997.

Beresford, T.P. l’alcoolisme visibles et invisibles. Dans: Lucey, M.R .; Merion, R.M. .; et Beresford, T.P .; eds. Transplantation hépatique et le patient alcoolique: médical, chirurgical et questions psychosociales. Cambridge, Royaume-Uni:. Cambridge University Press, 1994. pp 6&# 8211; 28.

Beresford, T.P. Les facteurs prédictifs de rechute alcoolique dans la sélection de l’alcool&# 8211; personnes dépendantes pour la transplantation hépatique. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 280&# 8211; 291 1997.

Beresford, T.P. et Everson, G.T. La transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie: Bias, croyances, 6&# 8211; règle de mois, et la rechute&# 8212; mais où sont les données? transplantation hépatique 6: 777&# 8211; 778 2000.

Beresford, T.P .; Turcotte, J.G .; Merion, R .; et al. Une approche rationnelle de la transplantation du foie pour le patient alcoolique. Psychosomatique 31: 241&# 8211; 254 1990.

Beresford, T.P .; Wilson, D .; Du coup, F.C .; et al. Le court&# 8211; santé psychologique à long terme des boissons alcoolisées et non&# 8211; les receveurs de greffe de foie alcooliques. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16: 996&# 8211; 1000, 1992.

Berlakovich, g.Un .; Steininger, R .; Herbst, F .; et al. Efficacité de la transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique par rapport à la récidive et de la conformité. Transplantation 58: 560&# 8211; 565 1994.

Berlakovich, g.Un .; Langer, F .; Freundorfer, E .; et al. respect général après transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique. transplantation internationale 13: 129&# 8211; 135 2000.

Bird, g.l .; O&# 8217; Grady, J.G .; Harvey F.Un .; et al. La transplantation hépatique chez les patients atteints de cirrhose alcoolique: Les critères de sélection et les taux de survie et de rechute. British Journal of Medicine 301: 15&# 8211; 17, 1990.

Bravata, D.M .; Olkin, je .; Barnato, A.E .; et al. Emploi et d’alcool après transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie et nonalcoholic: Une revue systématique. transplantation hépatique 7: 191&# 8211; 203 2001.

Campbell, D. A. Jr. et Lucey, M.R. transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique. Dans: Busuttil, R.W. et Klintmalm, G.B. eds. Transplantation du foie, 1re éd. Philadelphie: W.B. Saunders, 1996, p. 145&# 8211; 150.

Campbell, D. A. Jr. et Punch, Monitoring J.D. pour la consommation d’alcool rechute après transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. Transplantation hépatique et Surgisseur y 3: 300&# 8211; 303 1997.

Coffman, K.L .; Hoffman, A .; Sher, L .; et al. Le traitement du receveur de transplantation hépatique alcoolique postopératoire avec d’autres dépendances. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 322&# 8211; 327 1997.

DiMartini, A .; Magill, J .; Fitzgerald, M.G .; et al. Utilisation d’un haut&# 8211; alcool risque échelle de rechute dans l’évaluation des candidats à la transplantation du foie. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24: 1198&# 8211; 1201, 2000.

DiMartini, A .; Jour, N .; Dew, M.Un .; et al. La consommation d’alcool après une transplantation du foie. Une comparaison de suivi&# 8211; Méthodes. Psychosomatique 42:55&# 8211; 62, 2001.

DiMartini, A .; Weinrieb, R .; et Fireman, M. transplantation hépatique chez les patients avec de l’alcool et d’autres troubles de toxicomanie. Cliniques psychiatriques de l’Amérique du Nord 25: 195&# 8211; 209 2002.

Comité d’éthique, United Network for Organ Sharing. Principes généraux pour l’attribution des organes et de tissus humains. Transplantation 24: 2227&# 8211; 2235, 1992.

Everhart, J.E. et Beresford, T.P. La transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie: Une enquête sur les programmes de transplantation aux États-Unis. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 220&# 8211; 226 1997.

Everson, G .; Bharadwaj, G .; House, R .; et al. Longue&# 8211; suivi à long terme&# 8211; des patients atteints de la maladie alcoolique du foie qui ont subi une transplantation hépatique. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 263&# 8211; 274 1997.

Fabrega, E .; Crespo, J .; Casafont, F .; et al. la récidive alcoolique après transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique. Journal of Clinical Gastroenterology 26: 204&# 8211; 206 1998.

Foster, P.F .; Fabrega, F .; Karademir, S .; et al. Prévision de l’abstinence d’éthanol chez les receveurs alcooliques après la transplantation du foie. Hepatology 25: 1469&# 8211; 1477, 1997.

Fuller, R.K. Définition et diagnostic de rechute à l’eau potable. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 258&# 8211; 262 1997.

Gerhardt, T.C .; Goldstein, R.M. .; Urschel, H.C .; et al. La consommation d’alcool après transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique. Transplantation 62: 1060&# 8211; 1063, 1996.

Gish, R.G .; Lee, A.H .; Keeffe, E.B .; et al. La transplantation hépatique pour les patients souffrant d’alcoolisme et à la fin&# 8211; une maladie du foie en phase. American Journal of Gastroenterology 88: 1337&# 8211; 1342, 1993.

Goldstein, R .; Tripp, L .; Clemmons, J .; et al. La transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique: Est-ce qu’ils se mélangent? Compte rendu de la transplantation 25: 1131&# 8211; 1132, 1993.

Grant, B.F. et Thomas, C. Prévalence de DSM&# 8211; IV abus d’alcool et de dépendance, États-Unis 1992. alcool Santé & mondial de recherche 18: 243&# 8211; 248 1994.

Hoofnagle, J.H .; Kresina, T .; Fuller, R.K .; et al. La transplantation hépatique pour une maladie du foie alcoolique: déclaration de la direction et des recommandations. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 347&# 8211; 350 1997.

Howard, L. et Fahy, T. transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. British Journal of Psychiatry 171: 497&# 8211; 500 1997.

Howard, L .; Fahy, T .; Wong, P .; et al. résultat psychiatrique chez les patients transplantés hépatiques alcooliques. Quarterly Journal of Medicine 87: 731&# 8211; 773 1994.

Keeffe, E.B. Comorbidités de la maladie alcoolique du foie qui affectent les résultats de la transplantation hépatique. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 251&# 8211; 257 1997.

Knechtle, S.J .; Fleming, M.F .; Barry, K.L .; et al. La transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. Chirurgie 112: 694&# 8211; 703 1992.

Kumar, S .; Stauber, R.E .; Gavaler, J.S .; et al. transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. Hepatology 11: 159&# 8211; 164 1990.

Lee, R.G. Réapparition de la maladie alcoolique du foie après une transplantation du foie. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 292&# 8211; 295 1997.

Li, direction T. Research. Transplantation hépatique et chirurgie 3: 296&# 8211; 299 1997.

Lucey, M.R. transplantation hépatique chez le patient alcoolique. Dans: Maddrey, W.C .; Schiff, E.R .; et Sorrell, M.F .; eds. Transplantation du foie, 3e éd. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001. pp. 319&# 8211; 326.

Lucey, M.R. est une transplantation du foie un traitement approprié pour l’hépatite alcoolique aiguë? Journal of Hepatology 36: 829&# 8211; 831 2002.

Lucey, M.R .; Merion, R.M. .; Henley, K.S .; et al. Sélection et résultat de la transplantation du foie dans la maladie alcoolique du foie. Gastroenterology 102: 1736&# 8211; 1741, 1992.

Lucey, M.R .; Carr, K .; Beresford, T.P .; et al. La consommation d’alcool après transplantation hépatique chez les alcooliques&# 8212; clinique&# 8211; cohorte suivre&# 8211; up étude. Hepatology 25: 1223&# 8211; 1227, 1997.

Matos, C .; Porayko, m.K .; Francisco&# 8211; Ziller, N .; et Dicecco, S. Nutrition et maladies chroniques du foie. Journal of Clinical Gastroenterology 35: 391&# 8211; 397 2002.

McCullough, A.J. Maladie alcoolique du foie. Dans: Schiff, E.R .; Sorrell M.F .; et Maddrey W.C .; eds. Schiff&Maladies de la Foie, 8e éd; # 8217. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p. 941&# 8211; 971.

McMaster, P. Transplantation pour la maladie alcoolique du foie dans une ère de pénurie d’organes. Lancette 355: 424&# 8211; 425 2000.

Neuberger, J .; Adams, D .; McMaster, P .; et al. Évaluer les priorités pour l’allocation des donateurs greffes de foie: Enquête auprès des publics et des cliniciens. British Medical Journal 317: 172&# 8211; 175 1998.

Neuberger, J .; Schulz, K.H .; Jour, C .; et al. Transplantation de la maladie alcoolique du foie. Journal of Hepatology 36: 130&# 8211; 137 2002.

Osorio, R.W .; Ascher, N.L .; Avery, M .; et al. Prédire la récidive après transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. Hepatology 20: 105&# 8211; 110 1994.

Pageaux, G.P .; Michel, J .; Coste, V .; et al. La cirrhose alcoolique est une bonne indication de transplantation hépatique, même pour les cas de récidive. Intestin 45: 421&# 8211; 426 1999.

Pappo, O .; Ramos, H .; Starzl, T.E .; et al. L’intégrité structurale et l’identification des causes de la dysfonction allogreffe du foie survenant plus de 5 ans après la transplantation. American Journal of Surgical Pathology 19: 192&# 8211; 206 1995.

Pereira, S.P .; Howard, L.M .; Muiesan, P .; et al. La qualité de vie après transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. transplantation hépatique 6: 762&# 8211; 768 2000.

Peters, M.G. et Terrault, N.A. Consommation d’alcool et de l’hépatite C. Hepatology 36: S220&# 8211; S225 2002.

Platz, K .; Mueller, A.R .; Spree, E .; et al. La transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique. transplantation internationale 13: S127&# 8211; S130 2000.

Raakow, R .; Langrehr, J.M .; Rohmann, R .; et al. Est-transplantation hépatique pour la fin&# 8211; stade de cirrhose alcoolique justifiée? Compte rendu de la transplantation 27: 1241&# 8211; 1242, 1995.

Rouillard, S. et Lane, N.E. ostéodystrophie hépatique. Hepatology 33: 301&# 8211; 307 2001.

Snyder, S.L .; Drooker, M .; et Strain, J.J. Une estimation de l’enquête des équipes de transplantation du foie académique&# 8217; les pratiques de sélection pour l’alcool&# 8211; les candidats à charge. Psychosomatique 37: 432&# 8211; 437 1996.

Starzl, T.E .; Van Thiel, D .; Tzakis, A.G .; et al. transplantation hépatique pour cirrhose alcoolique. JAMA: Journal of the American Medical Association 260: 2542&# 8211; 2544, 1988.

Stefanini, G.F .; Biselli, M .; Grazi, g.l .; et al. transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie: les taux de survie, les complications et les rechutes. Hepatogastroenterology 44: 1356&# 8211; 1360, 1997.

Stevens, L .; Piper, J .; Emond, J .; et al. La transplantation hépatique pour les indications controversées: la maladie alcoolique du foie, des cancers hépatiques et l’hépatite virale. Compte rendu de la transplantation 23: 1915&# 8211; 1916, 1991.

Stickel, F .; Schuppan, D .; Hahn, E.G .; et Seitz, H.K. effets cocarcinogène d’alcool dans hépatocarcinogenèse. Intestin 51: 132&# 8211; 139 2002.

Tang, H .; Boulton, R .; Gunson, B .; et al. Les modes de consommation d’alcool après une transplantation du foie. Intestin 43: 140&# 8211; 145 1998.

Tringali, R.Un .; Trzepacz, P.T .; DiMartini, A .; et de rosée, l’évaluation et le suivi M.A.&# 8211; d’alcool&# 8211; dépendante des patients de transplantation du foie. Une cohorte clinique. General Hospital Psychiatry 18: 70S&# 8211; 77S 1996.

United Network for Organ Sharing (UNOS). Politique et par&# 8211; propositions de loi. Richmond, VA: UNOS 1996.

United Network for Organ Sharing (UNOS). Les données publiques de registre scientifique UNOS / OPTN. Consulté Disponible au http://www.unos.org Décembre 2002..

Vaillant, G.E. L’histoire naturelle de l’alcoolisme Revisited. Cambridge, MA: Harvard University, 1995.

Weinrieb, R.M. .; Van Horn, D.H.A .; McLellan, A.T .; et Lucey, M.R. Interpréter l’importance de boire de l’alcool&# 8211; à charge des patients transplantés du foie: Favoriser la franchise est la clé de la reprise. transplantation hépatique 6: 769&# 8211; 776 2000.

Wodak, ap. J.-C. .; Saunders, J.B .; Ewusi&# 8211; Mensah, I .; et al. Gravité de la dépendance à l’alcool chez les patients atteints de la maladie alcoolique du foie. British Medical Journal (Clinical Research Edition) 287 (6403): 1420&# 8211; 1422, 1983.

Yates, W.R .; Martin, M .; Labrecque, D .; et al. Un modèle pour examiner la validité de la 6&# 8211; critère d’abstinence mois pour une transplantation du foie. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 22: 513&# 8211; 517 1998.

Zibari, G.B .; Edwin, D .; Mur, L .; et al. La transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie. Transplant clinique 10:76&# 8211; 79, 1996.

Préparé: Septembre 29, 2004

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