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SARM et l’utilisation de pansements à l’argent: vaincre la résistance bactérienne

Publié: novembre 2004
Dernière mise à jour: novembre 2004
Version: 1.1

Mots clés: résistance aux antibiotiques; agents anti-bactériens; agents antimicrobiens; résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus (MRSA); pansements à l’argent.

Points clés

Les bactéries résistantes, en particulier résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus (SARM), constituent une menace mondiale croissante qui a atteint des proportions épidémiques et est extrêmement coûteux, tant en termes de souffrances humaines et de la charge financière qu’elle accorde aux systèmes de soins de santé.

  • La lutte contre la résistance bactérienne devrait se concentrer sur la prévention de la propagation de la contamination en réduisant le risque d’infection, d’éduquer le personnel et les patients dans le contrôle des infections, et l’amélioration des normes d’hygiène.
  • Le problème des bactéries résistantes a été exacerbée par l’utilisation incontrôlée des antibiotiques, donc une gamme de mesures de rechange sont nécessaires pour prévenir le développement de plus de résistance et de gérer les infections. Ceux-ci comprennent des préparations antibactériennes et des pansements contenant de l’argent.

  • Abstrait

    La propagation de souches résistantes aux antibiotiques des micro-organismes tels que résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus (SARM) représente une menace croissante pour la santé des personnes vulnérables dans le monde entier qui sont obligés de passer de longues périodes dans les établissements de soins de santé. L’organisme est également responsable de l’augmentation de la charge financière accordée à ces centres et la communauté au sens large, avec le résultat que les ressources financières précieuses sont détournées d’autres domaines de la nécessité de faire face aux conséquences de l’infection.

    Il est généralement admis que le problème de la résistance a été exacerbée par la surexploitation ou la mauvaise utilisation des antibiotiques ainsi, chaque fois que possible, d’autres méthodes sont maintenant nécessaires pour gérer les infections topiques causées par des organismes résistants aux antibiotiques. Les plaies ouvertes agissent comme un objectif important pour l’infection croisée, ce qui nécessite l’application de mesures appropriées pour éliminer ou empêcher la propagation des bactéries à partir de ces lésions. Certains produits topiques qui peuvent être utilisés dans le traitement des infections de plaies sont décrits, avec un accent particulier sur la valeur du potentiel de pansements contenant de l’argent.

    introduction

    Staphylococcus aureus est une bactérie Gram-positif qui existe sous forme d’un commensal de la peau dans une proportion significative de la population. En dépit de sa nature omniprésente, il est un agent pathogène potentiel reconnu [1]. avec la possibilité de provoquer un large éventail d’infections par des éruptions cutanées localisées à des conditions de vie en danger telles que la bactériémie, l’endocardite et de la pneumonie [2]. S. aureus est l’une des causes les plus fréquentes de acquises (nosocomiales) infections à l’hôpital et sa pathogénicité est due, au moins en partie, à la production par l’organisme de coagulase, une enzyme qui coagule plasma et inhibe ainsi les mécanismes de défense de l’hôte.

    Une autre caractéristique importante de la bactérie est sa capacité à développer une résistance aux antibiotiques et aux antiseptiques couramment utilisés. Le développement de la résistance à la pénicilline par S. aureus. à médiation par la production d’une enzyme appelée pénicillinase, une β-lactamase, a été rapportée la première fois en 1945 [3]. Cette enzyme est capable de briser le cycle β-lactamines, une partie importante de la structure de nombreux antibiotiques, ce qui les rend inefficaces. L’introduction de nouvelles formes de pénicilline qui ne sont pas affectés par β-lactamase, tels que la méthicilline, la cloxacilline et la flucloxacilline, d’abord fourni un contrôle efficace des infections cliniques causées par des souches productrices de pénicillinase de S. aureus. Au début des années 1960, cependant, les rapports isolés de résistance à ces agents ont commencé à apparaître dans la littérature, avant même que les antibiotiques ont été utilisés dans la pratique clinique [4]. Ces souches résistantes, qui ont ensuite été isolées à partir d’échantillons cliniques, sont devenus connus comme résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus (SARM) [5]. et maintenant plus de 80% de toutes les souches de l’organisme étudiés dans les laboratoires sont résistants aux antibiotiques.

    L’émergence en 1988 de la ciprofloxacine résistant S. aureus dans neuf hôpitaux et huit maisons de soins infirmiers à New York a été documentée par Budnick et Schaefler [6]. Vingt-quatre des 55 patients concernés avaient été traités précédemment avec la ciprofloxacine et le SARM a été montré pour être un facteur contributif dans au moins cinq des 21 décès.

    Les mécanismes par lesquels la résistance se développe sont complexes et ont été décrits en détail ailleurs [7], [8]. mais il a été démontré que la résistance est associée à la production d’un unique, de faible affinité de la pénicilline-binding protein (PBP2a) codée par le gène chromosomique mecA. Ni la protéine ni le gène mecA est présent dans sensible à la méthicilline S. aureus (SASM) [9].

    Que le développement de la résistance peut être accélérée par l’utilisation inappropriée ou excessive d’antibiotiques a été illustré graphiquement par Fukatsu et al. qui a décrit comment la surutilisation des céphalosporines de troisième génération a conduit à une grave épidémie de SARM dans un hôpital d’enseignement universitaire [10].

    Le SARM peut également développer une résistance aux familles d’antibiotiques autres que les pénicillines. Dans un cas rapporté, la rifampicine orale non seulement échoué à éradiquer l’organisme chez quatre patients qui portaient, mais aussi des isolats produits qui étaient très résistants à la drogue [11].

    Certaines souches de SARM se propager facilement d’un patient à et sont donc appelés épidémie résistant à la méthicilline S. aureus ou EMRSA [12]. Ce terme ne se rapporte pas à la résistance aux antibiotiques de l’organisme, mais plutôt de son comportement dans un contexte épidémiologique [13]. Comme le SARM ordinaire, la résistance de EMRSA à d’autres familles d’antibiotiques peut varier. Au laboratoire, EMRSA sont classés en fonction de la sensibilité aux antibiotiques, les réactions de phage et la production de toxine. Celles-ci varient dans la virulence et leur propension à causer des infections dans les tissus spécifiques [2]. Sont particulièrement préoccupants les rapports de l’émergence au Japon, aux Etats-Unis et en Europe orientale de souches avec de faibles niveaux de résistance à la vancomycine, actuellement le traitement de choix pour les infections systémiques dues au SARM [2].

    Importance clinique du SARM

    La virulence ou de pathogénicité de certaines souches de SARM peuvent ne pas être très différents de ceux des MSSA [14]. mais quand les infections se produisent, elles peuvent être plus difficiles à contrôler.

    Le risque de mortalité associée à une bactériémie staphylococcique a été analysée par Conterno et ses collègues [15] après une étude a été réalisée dans un hôpital d’enseignement général avec une forte prévalence des souches de MRSA à Sao Paulo, Brésil. Il y avait un taux (53/136) de mortalité de 39% dans les 14 jours de l’élaboration d’une bactériémie et le SARM a été isolé à partir de 66% des patients (90/136). L’analyse multivariée a identifié trois variables qui ont été significativement et indépendamment associés à la mortalité: Site d’entrée (poumon), le choc et la résistance des S. aureus à la méthicilline.

    Les premières épidémies causées par EMRSA se sont produits dans l’est de l’Australie à la fin des années 1970, et cela, ou un organisme étroitement lié, en premier lieu est devenu un problème clinique en Angleterre en 1980-1981, dans la région de Thames au nord-est [16]. Une enquête menée sur une période de six mois par le laboratoire de référence de Staphylococcus a révélé que cette souche par 1.987 à 1988 (EMRSA-1) affectait 50 hôpitaux différents. Onze autres souches épidémiques ont également été identifiés lors de l’enquête, chacune affectant jusqu’à huit hôpitaux [17]. En un an, une seule souche de EMRSA, répandue dans le sud-est de l’Angleterre, a produit 40 infections, y compris la bactériémie, la pneumonie, les plaies chirurgicales, et de la peau et les infections des voies urinaires, et trois décès attribuables à un hôpital aigu [18].

    En 1978, sur une période de six mois, 61 patients dans un hôpital universitaire se sont colonisés ou infectés par le SARM [19]. La plupart d’entre eux (93%) étaient sur les services de chirurgie, et les patients souffrant de brûlures ont été infectés plus fréquemment que les autres patients gravement malades chirurgicaux et souvent restés colonisés pendant 30 jours ou plus. SARM représente un danger particulier pour les patients brûlés et a le potentiel d’entraîner une morbidité et une mortalité importantes dans ce groupe de patients parce que la perturbation de la barrière de la peau normale et la dépression du système immunitaire les rend plus vulnérables à la colonisation et de l’infection [20].

    Le SARM peut également présenter un problème dans la communauté, en particulier dans les soins infirmiers et les résidences [21]. Dans de tels environnements les principaux facteurs de risque pour la colonisation et de l’infection incluent l’âge, les conditions sous-jacentes, la colonisation nasale et la présence de dispositifs tels que des cathéters, des trachéotomie et des tubes nasogastrique [22] à demeure. Bien qu’il y ait des preuves de transmission à domicile [21]. MRSA la colonisation semble être plus fortement associée à l’admission récente à l’hôpital [17], [23].

    Un rapport du groupe de travail établi en 1998 par la British Society for Antimicrobial Chemotherapy, le Hospital Infection Society et les infirmières et infirmiers de contrôle des infections Association décrit un total de 16 souches de EMRSA [2]. En 1996, une souche seul (EMRSA-16) était responsable de 856 incidents signalés dans 167 hôpitaux [2]. Cette souche particulière est toujours résistant à la pénicilline, l’érythromycine et la ciprofloxacine, mais la résistance à la kanamycine, la gentamicine et la néomycine est décrit comme «variable».

    Les coûts associés au contrôle de EMRSA-16 peut être importante; en 1995, il a été estimé que les procédures de contrôle efficaces dans un hôpital sauvé plus de 629.000 £ en dépenses potentielles sur les traitements supplémentaires [24].

    Au fil des années, le nombre de centres qui ont rencontré des souches résistantes a fortement augmenté et la gestion des patients atteints d’infections graves qui ne répondent pas aux traitements conventionnels représente un problème clinique important. Au cours de la période allant de 1991 à 1998, le pourcentage de S. aureus bactériémies causées par le SARM a augmenté de 1,5% à 20% dans certaines régions du Royaume-Uni, et par l’année 2003-2004, il a été enregistré que de 19.311 rapporté S. aureus infections, 7647 (39,6%) ont été causées par le SARM – une augmentation de 3,6% par rapport à l’année précédente.

    Bien que de nombreux patients deviennent colonisés par le SARM, pas tous développer une infection et de nombreuses tentatives ont été faites pour identifier les facteurs de risque qui prédisposent un individu à l’infection.

    Peu de temps après l’apparition du SARM il a été reconnu que les patients en unités de soins intensifs sont particulièrement vulnérables à l’infection. Environ les deux tiers des cas d’infection nosocomiale et les épidémies ont eu lieu dans les établissements de soins critiques, et une fois que le SARM est devenu des efforts extraordinaires endémiques peuvent être nécessaires pour prévenir la transmission nosocomiale [25].

    Dans une étude de 12 mois, 209 isolats de SARM ont été obtenus à partir de 39 patients admis dans un service de réanimation [26]. Dans 23 de ces patients, le SARM a été le pathogène principal, produisant soit la pneumonie, la bactériémie ou des infections de plaies. Chez huit patients décès était directement lié à l’infection par le SARM. Il a été démontré que les patients atteints d’infections à SARM dans un établissement de soins de courte durée sont plus susceptibles d’avoir un séjour prolongé à l’hôpital, ont reçu des antibiotiques avant et avoir une maladie sous-jacente sévère que les patients infectés par le SASM [22].

    En 1997, Coello et al suivi d’une cohorte de 479 patients hospitalisés colonisés par le SARM [27]. Cinquante-trois patients (11,1%) ont développé par la suite 68 infections à SARM. Réglage intensif de soins, l’administration de trois ou plusieurs antibiotiques, les ulcères, les plaies chirurgicales, les tubes nasogastrique ou endotrachéaux, les drains, et urinaire ou la cathétérisation intraveineuse ont tous été associés à un risque accru d’infection par le SARM.

    Le risque de développer une infection dans une unité de soins intensifs a été étudiée dans une étude prévalence ponctuelle à grande échelle impliquant 10,038 patients en 1417 USI dans 17 pays d’Europe occidentale [28]. Le jour de l’étude, 21% des patients avaient des infections ICU acquises, dont 30% ont été causés par S. aureus. Parmi ces isolats 60% étaient résistants à la méticilline (avec une variation inter-large). Les infections à SARM les plus fréquemment rapportés étaient la pneumonie et les infections des voies respiratoires inférieures, et le facteur de risque le plus important pour le SARM était la durée du séjour dans l’unité de soins intensifs. La présence de l’infection par le SARM a également réduit les chances de survie, en particulier en association avec des infections des voies respiratoires inférieures, comme le risque de mortalité était trois fois plus élevé chez les patients porteurs de SARM que chez ceux avec MSSA.

    Coût du SARM

    Le coût de la gestion des problèmes liés à la résistance aux médicaments est considérable émergente. Selon un rapport publié par le National Audit Office, à un moment donné environ 9% des patients hospitalisés ont une infection nosocomiale, ce qui coûte le National Health Service, autant que 1 milliard de £ par an et de contribuer à la mort d’environ 5.000 personnes chaque année [ 29].

    En 1995, l’Office of Technology Assessment a rapporté que les infections résistantes aux antibiotiques causées par six espèces de bactéries dans les hôpitaux américains coûtent le pays au moins 1,3 milliard $ (709m £) par an [30].

    Le contrôle de la propagation du SARM

    Par rapport à MSSA, les infections causées par le SARM sont difficiles à guérir et entraîner une augmentation de la mortalité [2]. Les coûts de traitement dégénèrent considérablement en raison de l’augmentation de l’utilisation des antibiotiques et des séjours prolongés à l’hôpital, avec les effets secondaires qui résultent de l’utilisation d’antibiotiques plus toxiques en ajoutant au coût en termes humains. Pour toutes ces raisons, la prévention reste mieux que guérir.

    Le rapport du Royaume-Uni groupe de travail sur l’infection à l’hôpital [2]. et plus récemment le rapport du National Audit Office [31]. recommandé que, malgré les problèmes pratiques, où les installations de contrôle des infections peuvent être une intervention inadéquate ou dans des situations où le SARM est devenue endémique, actif pour prévenir la propagation de l’organisme est bénéfique et devrait être encouragée.

    Les hôpitaux sont donc chargés d’élaborer des politiques et des procédures pour faire face à la prévention et le contrôle des SARM sur la base des conseils contenus dans le rapport [31]. Ceci comprend:

    La surveillance active et enquête sur la santé associés infection et résistants aux antimicrobiens organismes

    • La réduction du risque d’infection par le contrôle de l’utilisation des dispositifs invasifs, instruments et autres équipements
    • La réduction des réservoirs d’infection par l’amélioration des installations de gestion de lit et d’isolement
    • L’adoption de normes élevées d’hygiène et de la pratique clinique
    • L’utilisation prudente des antibiotiques pour réduire au minimum l’apparition d’organismes résistants aux antibiotiques
    • Améliorer l’engagement de la haute direction, des infrastructures et des systèmes locaux
    • Recherche et développement pour assurer que les percées technologiques en matière de prévention et de contrôle sont rapidement traduits en avantages pour les patients.

    Il est largement reconnu que certaines bactéries peuvent survivre dans l’environnement pendant des périodes prolongées et organismes viables sont souvent isolées des chambres occupées par les patients atteints de MRSA. Les objets couramment contaminés comprennent le sol, linge de lit, les robes des patients et plus-lit tables. Cela signifie que les professionnels de la santé peuvent facilement transférer des bactéries d’une zone patient à l’autre sur des objets inanimés tels que leurs vêtements, des instruments ou des stylos. Un foyer de résistance à la mupirocine dans une unité de dermatologie a été pensé pour être associé à un brassard de sang contaminé et de la zone de douche commune [32].

    Ce risque de contamination a été démontrée pratiquement dans une étude dans laquelle 65% des infirmières, qui avaient effectué des activités de soins aux patients le matin sur les patients atteints de SARM dans leurs blessures ou de l’urine, contaminé leurs uniformes de soins infirmiers ou des robes avec les bactéries [33]. Il a également constaté que le SARM peut être cultivé à partir des gants de 42% du personnel qui ont eu aucun contact direct avec les patients, mais avaient touché des surfaces contaminées dans le milieu hospitalier.

    Berrington et Pedler étudié la capacité d’un générateur d’ozone intérieur des chambres latérales de l’hôpital précédemment occupées par les patients atteints de SARM [34] pour décontaminer. les concentrations d’ozone mesurées atteint 0.14ppm. Cela est suffisant pour provoquer une toxicité pulmonaire bénigne, mais bien que le nombre de bactéries ont été réduites au voisinage du générateur de gaz, l’effet ailleurs dans la chambre est limitée. SARM est également apparu plus résistants aux effets de l’ozone que MSSA, conduit les auteurs à conclure que le dispositif testé serait insuffisant pour la décontamination des salles latérales de l’hôpital.

    procédures manuelles efficaces prévues pour le nettoyage de ces zones doivent donc être suivis de près pour éliminer les sources potentielles d’infection [35].

    L’expérience montre que la propagation du SARM peut être réduite par l’attention sur les procédures d’hygiène simples. Particulièrement important est le lavage des mains régulier avec un agent antibactérien efficace comme un savon contenant de l’iode [36] ou une préparation contenant du triclosan [37], [38]. désinfectants pour les mains à base aqueuse contenant de la chlorhexidine sont parfois utilisés, mais sont beaucoup plus efficaces si elles contiennent également de l’alcool [39]. Le rapport national d’audit [31] souligne donc la nécessité de:

    L’éducation et la formation dans le contrôle des infections pour tous les groupes de personnel, en particulier les médecins

    • Le respect des directives sur des questions telles que l’hygiène des mains, soins de cathéter et une technique aseptique
    • la prescription d’antibiotiques contrôlés dans les hôpitaux
    • Amélioration de la propreté de l’hôpital
    • Consultation avec l’équipe de contrôle des infections sur les activités fiduciaires plus larges tels que les nouveaux projets de construction.

    En plus des objets inanimés, la transmission des micro-organismes viables dans le nez et d’autres parties du corps, à la fois par les patients et les sujets sains (porteurs), ne doit pas être négligé. Chez les individus sains, trois modes de transport peuvent être distingués au fil du temps: environ 20% des gens sont porteurs chroniques, 60% sont porteurs intermittents et environ 20% presque jamais porter l’organisme [40].

    Casewell décrit comment, en 1959, Williams et ses collègues établis pour la première fois que les transporteurs nasales S. aureus a augmenté les taux de sepsis chirurgicale par rapport aux non-porteuses [41]. Pour la moitié de ces patients, la source était propre nez du patient. L’acquisition ultérieure de souches résistantes à la tétracycline a été associée à des taux encore plus élevés d’infection. Les parallèles avec le SARM sont évidents.

    Une grande attention a donc été axée sur la possibilité de dépistage et puis éradiquer l’organisme à partir des narines des patients et du personnel hospitalier. Il a été démontré que l’acquisition de SARM par les patients peuvent résulter d’une exposition au personnel hospitalier qui effectuent régulièrement l’organisme. Dans une étude, il a été signalé que 14 (6%) de 220 travailleurs exposés à des patients atteints de MRSA a porté la bactérie intranasale, dont trois le portait par intermittence pendant trois mois ou plus [19].

    L’élimination du portage nasal périopératoire de S. aureus peut se traduire par une réduction significative des infections du site opératoire [1]. À la fois la crème povidone-iode [42] et, plus communément, la mupirocine [43] se sont révélés être très efficaces à cet effet, celui-ci en éliminant l’organisme à partir de plus de 95% des sujets [44], [45].

    Dans une étude visant à évaluer l’impact de l’utilisation de pommade mupirocin sur la colonisation, la transmission et l’infection par le SARM dans un établissement de soins de longue durée, les 321 résidents ont été suivis de Juin 1990 à Juin 1991 [46]. patients SARM-colonisés ont reçu une pommade mupirocin à nares au cours des sept premiers mois de l’étude, et nares et blessures au cours des cinq mois suivants. Un total de 65 patients colonisés par le SARM a reçu une pommade mupirocin qui a éliminé rapidement SARM sur les sites traités dans la plupart des patients à la fin d’une semaine, mais le SARM a récidivé dans 40% de ces patients, même si elles ont reçu un traitement préventif hebdomadaire. Globalement, le taux de colonisation MRSA n’a pas changé quand mupirocine a été utilisé dans nares seulement, mais a diminué de moitié lorsque le médicament a été utilisé dans les narines et les blessures. souches de SARM mupirocine-résistant ont été isolés chez 10,8% des patients. Les auteurs concluent que, bien que la pommade mupirocin est efficace dans la diminution de la colonisation par le SARM, son utilisation à long terme a conduit à l’émergence de souches de SARM mupirocine-résistant. Le médicament doit donc être réservé à l’usage pendant les épidémies et ne doit pas être utilisé sur le long terme dans des installations avec endémiques colonisation par le SARM.

    Dans un essai randomisé en double aveugle contrôlée par placebo, Harbarth et ses collègues ont constaté que mupirocine nasale était seulement marginalement efficace dans l’éradication de plusieurs sites SARM transport dans un contexte où le SARM était endémique [47].

    Bien que l’incidence de la résistance à la mupirocine est généralement faible, dans un hôpital cinq des neuf souches de SARM isolés en 1992 étaient résistants à la mupirocine, qui peut signaler une menace sérieuse pour l’avenir [48]. Les variations de résistance à la mupirocine sur une période prolongée ont été révélés après la surveillance de la sensibilité mupirocin dans toutes les souches de SARM isolés de patients colonisés ou infectés dans un hôpital d’enseignement publique 625 lits au cours d’une épidémie et pendant trois ans après elle. résistance Mupirocin a nettement augmenté au cours de cette période, passant de 2,7% en 1990 à 65% en 1993 en raison, il est supposé, à l’utilisation accrue de pommade mupirocin comme un complément aux mesures de lutte contre l’infection [49].

    Au Brésil, une souche épidémique de SARM, qui a acquis un gène de résistance à la mupirocine roman, a été rapportée [50]. Après un usage intensif de mupirocine topique à l’hôpital universitaire de Rio de Janeiro, la résistance a été observée dans 63% de toutes les souches examinées. A l’hôpital universitaire Uberlândia, également au Brésil, où l’utilisation de mupirocine était rare, le taux de résistance était de 6,1% [51].

    Commentant sur le développement de la résistance à la mupirocine, Eltringham suggère que toute stratégie visant à limiter l’augmentation de la résistance à la mupirocine dans le SARM devrait souligner l’importance de l’utilisation des antibiotiques contrôlée des deux mupirocine et d’autres agents [52].

    Le nez est pas le seul site de transport du SARM. Une étude prospective réalisée dans l’unité chirurgicale cardiothoracique à l’hôpital St Vincent de Sydney, en Australie, a révélé que 27,4% des 84 patients étaient porteurs de la bactérie [53]. Le périnée est le site majeur de transport, avec 69,6% des patients atteints de MRSA positif portant l’organisme à ce site.

    Sur les 67 patients souffrant de lésions de la moelle épinière qui étaient porteurs de SARM, les sites du corps colonisés étaient des plaies (58/67), nares (37/67), la gorge (30/67), urine (27/67) et le périnée (17 / 67) [54].

    Bien que la plupart des auteurs semblent appuyer les mesures visant à ralentir la propagation du SARM, et certains ont fait état d’une réduction significative du nombre de transporteurs et d’infections suite à la mise en œuvre des mesures visant à contrôler sa propagation [53], [55]. d’autres restent moins convaincus. Ces derniers font valoir que, en dépit des rapports occasionnels de succès locaux, la prévalence augmente régulièrement des souches de S. aureus. qui sont résistants à la méthicilline, montre que les tentatives pour limiter la propagation de la bactérie ne fonctionne pas [56]. Ils soutiennent, un peu controversée, que les efforts pour lutter contre la propagation de la résistance à la méthicilline sont contre-productives, et que la place de l’énergie doivent être orientés vers le contrôle des épidémies de maladies et de la prévention de l’émergence de la résistance aux antibiotiques.

    Les effets psychologiques des infections à SARM

    Les effets psychologiques potentiellement graves de l’isolement forcé après une infection à SARM prolongée sur les patients qui peuvent déjà être déprimés à la suite d’une maladie ou d’une séparation de leurs familles sont souvent négligés. Dans une étude réalisée à Injuries National Spinal Centre à l’hôpital de Stoke Mandeville, Buckinghamshire, patients 16 SARM-positifs avec la moelle épinière des blessures âgés entre 18 et 65 ans et leurs témoins appariés rempli une série de questionnaires pour mesurer les aspects de l’impact psychologique sur eux . Les mesures utilisées étaient l’indépendance fonctionnelle, la dépression, l’anxiété et les états affectifs de la colère, de la vigueur, la fatigue et la confusion. Les patients atteints de MRSA positif des scores plus élevés dans toutes les mesures, mais seulement les scores de colère étaient statistiquement significatives [57].

    Les problèmes résultant de l’isolement des patients ont également été décrites dans une perspective de soins infirmiers [58]. L’auteur conclut qu’il est pas nécessaire d’isoler tous les patients qui sont colonisés ou infectés par le SARM. A condition que les mesures de base de contrôle des infections sont suivies attentivement, et que le personnel, les patients et les visiteurs sont éduqués sur les risques de SARM, il est sûr de soigner certains patients affectés dans un service ouvert.

    Importance des infections de plaies de SARM

    SARM, comme MSSA, peut être isolé de blessures qui sont apparemment guérissent normalement. Bien qu’il soit peu probable que toute tentative serait faite pour éliminer MSSA dans une telle situation, une approche plus agressive peut être adoptée par le SARM en raison du risque potentiel que la colonisation peut évoluer vers une infection clinique difficile à traiter. Ces blessures représentent également un risque sérieux d’infection croisée. Dans une étude, les surfaces inanimées près de patients touchés ont été jugés six fois plus susceptibles d’être contaminés lorsque les patients avaient SARM dans leur plaie ou d’urine que lorsque les bactéries étaient présentes sur d’autres sites (36% contre 6% des surfaces examinées) [ 33].

    Bien que la présence de SARM ne sera pas nécessairement conduire à l’élaboration d’une infection clinique, lorsque cela se produit, il peut être fatal. Une étude rétrospective a examiné les résultats de 204 patients qui ont été testés positifs pour le SARM [59]. Soixante-dix-huit patients ont été colonisé mais jamais développé une infection, 24 ont été colonisés et par la suite ont été infectées, et 102 avaient un ou plusieurs infections nosocomiales avec le SARM au moment de la première culture. Parmi les patients présentant une infection clinique, 25,5% est mort et il a été jugé que le SARM avait contribué à la mort dans 57,6% de ces cas. Les auteurs concluent qu’il est important de faire la différence entre l’infection et la colonisation dans les hôpitaux où le SARM est endémique de sorte que précoce, un traitement spécifique peut être initiée. Il a également été suggéré que les facteurs de risque d’infection devraient être différenciés de ceux pour l’acquisition de l’organisme.

    D’autres auteurs sont moins convaincus de la menace posée par le SARM. Après une comparaison de la morbidité, les taux de mortalité et de coûts liés à plus de 214 infections documentées causées par une variété d’organismes sur une période de quatre ans, Shannon et al concluent que les problèmes causés par le SARM étaient relativement mineures par rapport à ceux causés par Pseudomonas aeruginosa et Escherichia coli [60]. Ils suggèrent que la préoccupation actuelle à l’infection par le SARM est injustifiée et sans fondement.

    Traitement des plaies contenant du SARM

    Bien que la présence de SARM dans une plaie peut influer sur certains aspects importants de soins d’un patient, il sera toujours nécessaire de gérer la plaie de la manière la plus appropriée. Une plaie ouverte colonisés ou infectés par le SARM, ou d’autres bactéries potentiellement pathogènes, représente une source potentielle grave d’infection croisée. Lors de la gestion d’une telle blessure, il est du devoir du praticien de la santé pour veiller à ce que, à tout moment le traitement prévu est dans l’intérêt supérieur de l’individu concerné et ne sont pas susceptibles de créer un risque potentiel pour d’autres patients ou des membres du personnel.

    Alors que l’élimination de l’agent infectieux est clairement l’objectif principal, ce processus peut être prolongé afin mesures doivent être prises pour empêcher la propagation de la contamination au cours de cette période. Pansements qui permettent facilement biffées ou jettent des fibres sur l’enlèvement doivent être évités car ils peuvent transmettre des particules contaminées qui pourraient facilement être réalisées autour de la salle sur les courants d’air, la contamination des surfaces adjacentes. L’utilisation de solutions irrigant pour enlever les pansements adhérents peuvent également augmenter le potentiel de matériel infecté à transférer de la plaie à la zone environnante, soit sous forme de gouttelettes qui rebondissent sur la surface de la plaie quand un jet de solution est appliquée avec une force au moyen d’un seringue ou même dans un filet doux qui descend la jambe du patient.

    pansements semi-perméables tels que des films, des combinaisons film mousse et hydrocolloïdes, qui scellent efficacement hors de la zone péri-plaie, peut aller d’une certaine façon à répondre à ces questions car ils aident à empêcher le passage des organismes contaminants à la fois dans et hors d’une plaie [61]. Cependant, l’utilisation de ces produits dépend de leurs caractéristiques de traitement de fluide et les performances sont adaptées à l’état de la plaie et de la quantité d’exsudat produit.

    Si un traitement actif pour éradiquer le SARM d’une blessure est jugée appropriée, la mupirocine a toujours été considéré comme l’agent de choix comme il a été montré pour être efficace contre le SARM à la fois en laboratoire et des études basées sur le plan clinique [1], [62], [63] . Pour les lésions bénignes de la peau est appliquée dans une base de polyethylene glycol (bactroban), mais cela ne doit pas être utilisé sur de plus grandes plaies à cause de la néphrotoxicité potentielle provoquée par le polyéthylène glycol. Mupirocin dans une base de paraffine (Bactroban Nasal) est généralement recommandé à cet effet mais l’application prolongée doit être évitée afin de réduire la possibilité d’induire des souches de mupirocine résistantes de SARM [13]. La dose normale recommandée est de trois à quatre applications par jour pendant cinq à dix jours [64] application comme une fois par jour est peu susceptible d’être efficace.

    Avoir à appliquer une pommade sur une plaie plusieurs fois par jour ne correspond pas bien à la pratique de la gestion des plaies standard, qui vise généralement à appliquer un système de pansement qui peut rester au repos pendant plusieurs jours. On pourrait soutenir, cependant, qu’en raison du problème potentiel de développer une résistance à cet antibiotique il doit être réservé à l’usage dans des circonstances dans lesquelles d’autres pansements ou des agents pharmaceutiques peuvent ne pas être approprié.

    Pour la gestion des plaies infectées les agents antibactériens suivants peuvent être considérés:

    sulfadiazine d’argent et de chlorhexidine (Silvazine), qui a été montré pour être efficace contre le SARM in vitro lorsqu’il est testé contre 50 souches de SARM [65]

    • Les préparations contenant de povidone-iode, y compris la solution de Bétadine (10% povidone-iode, de PVP-I) et Bétadine crème (5% de povidone-iode) [66], [67]. Une étude, cependant, suggère que l’activité antimicrobienne de Betadine contre le SARM a été éliminée lors de la dilution à la force d’un quart [68]. Ces résultats sont en contradiction avec d’autres qui ont montré que la povidone-iode, lorsqu’il est dilué à 1: 100, était bactéricide contre les deux MRSA et MSSA, tuant tous les organismes dans les 15 secondes [69]
    • Les préparations contenant de l’iode cadexomer, ce qui a réduit le nombre de bactéries SARM dans les plaies dans un modèle animal, ont amené les auteurs à conclure qu’il pourrait être efficace dans la prévention de la prolifération des SARM dans les plaies [70]
    • sulfadiazine d’argent, qui effectue raisonnablement bien dans le laboratoire [71]. est révélée être moins efficace que les deux mupirocine in vitro [72] et in vivo, [73]. Yoshida et al [74] appliqué une crème contenant 1% sulfadiazine d’argent (crème Geben) à 13 patients présentant des lésions cutanées infectées par le SARM et a constaté que l’organisme a été éradiqué à partir de seulement 45,5% des 11 patients évaluables
    • L’utilisation du miel pour les plaies infectées est en augmentation dans la popularité et un certain nombre de pansements ou de préparations en contenant sont maintenant disponibles, dont certains se sont révélés posséder une bonne activité antimicrobienne contre un large éventail d’organismes pathogènes, y compris les souches résistantes [75], [76].

    D’autres agents qui ont été recommandées pour le traitement des infections à SARM comprennent l’huile d’arbre à thé [77] et le violet de gentiane pommade [78]. qui a été affirmé, sur des preuves assez douteux, pour être plus efficace sur le plan clinique que povidone-iode pour éliminer le SARM d’ulcères de pression [79]. Les extraits de thé sont également dit d’avoir des effets inhibiteurs sur le SARM [80]. même à la concentration obtenue dans des perfusions préparées pour boire [81].

    La lumière ultraviolette à 254 nm a été montré pour tuer le SARM in vitro [82], et il a été suggéré qu’il pourrait être approprié pour traiter les infections cliniques, à condition que les durées d’exposition appropriées. Cependant, la lumière est peu probable de pénétrer assez profondément dans les tissus pour éradiquer l’organisme, en particulier en présence d’escarre ou la nécrose.

    Dans de tels cas, un traitement qui combine débridement avec une activité antimicrobienne efficace est souhaitable, et l’utilisation des larves stériles de la mouche verte Lucilia sericata a été signalé pour nettoyer rapidement les plaies de fange et d’éliminer l’infection [83].

    Compte tenu des problèmes de trouver une forme efficace de la thérapie systémique pour les bactéries très résistantes, l’importance de choisir un traitement topique efficace ne peut pas être trop soulignée. Après une étude qui a comparé la sensibilité des isolats de SARM recueillies auprès de 44 patients consécutifs contre une gamme d’agents antimicrobiens, Smoot et al ont fait valoir que tous les hôpitaux devraient régulièrement tester les matériaux qu’ils utilisent afin de fournir la forme la plus appropriée de la thérapie [84].

    Une famille de pansements qui a récemment suscité un grand intérêt en ce qui concerne le traitement des plaies infectées dépend de l’activité anti-microbienne prononcée des ions d’argent. L’argent métallique a été utilisé de manière empirique pour empêcher la croissance des micro-organismes depuis au moins le temps d’Aristote, qui a conseillé Alexandre le Grand (335 avant JC) pour stocker son eau dans des vases d’argent et de la faire bouillir avant de l’utiliser. Selon White, les propriétés de conservation d’argent sont encore utilisés à cet effet comme réservoirs d’eau sur les engins spatiaux sont alignés avec de l’argent pour empêcher la croissance bactérienne [85]. Les propriétés biocides remarquables d’argent ont conduit à son inclusion dans une large gamme de produits, y compris les vêtements, plusieurs types de dispositifs médicaux et de nombreux différents types de pansements [86], [87].

    Plusieurs excellents commentaires ont été publiés sur les propriétés antimicrobiennes de l’argent et inclure des informations sur son mécanisme d’action, le développement de la résistance bactérienne, la toxicologie, les indications cliniques et le contexte historique de son utilisation [85], [88], [89], [ 90], [91].

    pansements argent

    L’argent métallique est relativement inerte, mais la présence de liquide conduit à la libération de l’ion argent responsable de son activité biologique. Les ions argent sont biocide à des concentrations très faibles en raison de la capacité des cellules microbiennes pour absorber et concentrer l’argent à partir de solutions très diluées. Cependant, la présence de la matière organique diminue de manière significative l’efficacité de l’argent [92]. Dans des fluides biologiques complexes organiques, des concentrations supérieures à 50 ppm [93], et aussi élevées que 60.5ppm sont nécessaires [94]. Une fois dans la cellule, l’argent se lie à et dénature les protéines, y compris l’ADN et l’ARN, ce qui inhibe la replication des cellules. Argent en solution existe dans trois états d’oxydation: Ag +, Ag ++ et Ag +++. Chacun d’eux est capable de former des composés inorganiques et organiques et leurs complexes, bien que les Ag et Ag ++ +++ formes sont instables ou insolubles dans l’eau [91]. L’argent ionique est actif contre un large éventail d’organismes pathogènes, mais pas toutes les formes d’argent présentent une activité antimicrobienne. préparations colloïdales dans lequel l’argent est complexé avec de l’albumine ou d’autres protéines étaient autrefois utilisés comme agents antimicrobiens, mais leur utilisation a été abandonnée car ils se sont avérés inefficaces. Néanmoins, les préparations contenant de l’argent colloïdal sont toujours promus sur Internet et ailleurs comme des «aliments santé», accompagnés par des affirmations extravagantes et sans fondement de leurs effets bénéfiques sur les troubles cliniques allant de la grippe à des affections cutanées telles que les coupures et les verrues [95].

    Dans une étude en laboratoire, van Hasselt et al [96] ont examiné les propriétés antimicrobiennes de trois types de médailles d’argent colloïdales contre une gamme d’organismes d’essai, montrant une absence totale d’activité et de conclure que «les revendications de sa puissance sont trompeuses et qu’il n’y a pas de place pour elle comme un antiseptique.

    Disponibles dans le commerce des pansements contenant de l’argent

    Un bref examen de certains des pansements à l’argent actuellement disponibles indiquent clairement que des différences considérables existent entre eux en fonction de leur structure globale, et la concentration et de la formulation du composé responsable de leur activité antimicrobienne d’argent.

    Acticoat – Smith and Nephew

    Acticoat se compose de deux couches d’un, de polyéthylène haute densité maille revêtue d’argent, renfermant une seule couche de rayonne et de polyester tissu non tissé perforé. Ces trois composants sont soudés par ultrasons ensemble pour maintenir l’intégrité du pansement pendant l’utilisation. L’argent est appliquée sur le treillis de polyéthylène par un procédé de dépôt en phase vapeur qui conduit à la formation de cristaux microscopiques d’argent métallique. -Acticoat 7 est similaire au précédent, mais se compose de deux couches d’un treillis recouvert d’argent fin entourant un noyau interne constitué de deux couches d’un tissu poreux non tissé de rayonne et de polyester. Entre les deux couches de tissu non tissé est une couche supplémentaire de polyéthylène revêtu d’argent maille. Les cinq couches sont soudées entre elles par ultrasons pour maintenir l’intégrité du pansement. Lors de l’activation avec de l’eau, Acticoat permet une libération rapide et durable d’ions argent à l’intérieur de l’habillage et au lit de la plaie pendant trois à sept jours en fonction du pansement est choisi. Une version absorbant Acticoat a récemment été introduite au Royaume-Uni.

    Actisorb Argent 220 – Johnson et Johnson

    Le premier pansement contenant de l’argent pour faire un impact commercial au Royaume-Uni se compose principalement de tissu de charbon actif imprégné d’argent.

    Arglaes – Unomedical / Medline

    Arglaes comprend un mélange d’une poudre d’alginate et d’un polymère inorganique contenant de l’argent ionique. En présence d’humidité, le liquide absorbe l’alginate pour former un gel et le complexe d’argent se décompose d’une manière contrôlée, en libérant des ions argent dans la plaie. Il existe actuellement deux produits Arglaes disponibles au Royaume-Uni – un pansement de film de polyuréthane et un pansement postopératoire. La poudre d’alginate décrit ci-dessus est disponible uniquement aux États-Unis.

    AQUACEL Ag – ConvaTec

    AQUACEL se compose d’une nappe de fibres de carboxyméthylcellulose de sodium contenant 1,2% d’argent ionique. En présence de l’exsudat, le pansement absorbe le liquide pour former un gel, les ions sodium de liaison et de libération des ions d’argent.

    Calgitrol – Biomedical Technologies Inc

    Calgitrol est décrit par le fabricant comme un alginate d’argent pansement. Il se compose d’une feuille de mousse absorbante, dont une surface est revêtue d’une matrice d’alginate contenant de l’argent ionique conjointement avec un «nettoyant, crème hydratante et un superabsorbant amidon copolymère.

    Contreet Foam – Coloplast

    Contreet est un pansement en mousse de polyuréthane qui contient de l’argent, qui est libérée sous forme de la mousse absorbe les exsudats.

    Contreet hydrocolloïde – Coloplast

    L’hydrocolloïde Contreet pansement, qui est basé sur la technologie hydrocolloïde norme établie, contient également un complexe d’argent qui est libéré par le fluide de la plaie absorbé par le pansement. Ce mécanisme assure une libération prolongée d’ions argent aussi longtemps que le pansement continue à absorber du fluide.

    Silverlon – Argentum médicale

    Silverlon est un pansement en tissu à mailles qui a été plaquée argent au moyen d’une technique de dépôt chimique autocatalytique anélectrolytique propriété industrielle (réduction-oxydation). Cette technique recouvre la surface entière de chaque fibre individuelle à partir de laquelle le pansement est fait, ce qui entraîne une très grande surface pour la libération d’argent ionique.

    SilvaSorb – Medline

    SilvaSorb est composé d’une matrice hydrophile polyacrylate synthétique dans lequel est dispersé ou en suspension contenant des particules d’argent microscopiques. Lors de l’exposition à l’humidité l’argent est libéré dans la plaie d’une manière contrôlée.

    Urgotul SSD – Laboratoires Urgo (Parema)

    Urgotul SSD se compose d’un filet de polyester imprégné de carboxyméthylcellulose, la paraffine molle blanche et sulfadiazine d’argent (SSD).

    La teneur en argent des pansements

    Des valeurs typiques pour la teneur en argent de chaque pansement sont présentés dans le tableau 1

    Tableau 1: teneur en argent de pansements *

    teneur en Ag (mg / 100cm 2)

    (* Les données extraites des études publiées antérieurement [86], [87], [91])

    L’activité antimicrobienne du pansement à l’argent Acticoat a été examiné par Yin et al. qui en comparaison avec le nitrate d’argent, la sulfadiazine d’argent et de l’acétate de mafénide en utilisant des systèmes de test différents pour déterminer la concentration minimale inhibitrice (CMI), la concentration minimale bactéricide (MBC) et de la zone d’inhibition contre cinq organismes potentiellement pathogènes [97]. Ils ont montré que, bien que l’acétate de mafénide a produit la plus grande zone d’inhibition, le MBC du produit est beaucoup plus élevé que son MIC, ce qui indique qu’il a un bactériostatique plutôt que d’une action bactéricide. En revanche, les CMI et CMB des produits contenant de l’argent étaient très similaires, ce qui indique que leur activité est essentiellement bactéricide. Les auteurs ont également montré que, bien que les valeurs de CIM pour les trois préparations d’argent étaient très similaires lorsqu’ils sont calculés en fonction de leur teneur en argent, la vitesse d’action de Acticoat était plus rapide que les deux autres produits. Il a été suggéré que ceci est parce que l’argent métallique sur la surface du pansement forme un réservoir d’ions d’argent qui sont libérés de manière continue et, par conséquent, sont toujours disponibles pour l’absorption de bactéries.

    La capacité de l’argent pour tuer les souches résistantes aux antibiotiques des micro-organismes a été étudiée par Wright et al dans une étude en laboratoire au cours de laquelle ils ont comparé Acticoat avec une solution de nitrate d’argent et de la crème contenant de la sulfadiazine d’argent contre 11 isolats cliniques multi-résistantes aux antibiotiques et a montré qu’il est le plus efficace pour tuer tous les organismes examinés [98]. Sur la base de ces résultats, ils suggèrent que les produits d’argent pourraient être utilisés comme une alternative aux antibiotiques pour lutter contre la propagation des bactéries résistantes aux antibiotiques. la capacité de Acticoat tuer SARM et résistant à la vancomycine Enterococcus (VRE) a également été signalé par Dunn et Edwards-Jones [92].

    Lorsque la teneur en argent et les propriétés antimicrobiennes de 10 pansements contenant de l’argent ont été comparés dans une étude en laboratoire, des différences très significatives ont été démontrées dans l’activité des produits concernés [87]. Bien qu’il y ait une relation claire entre la teneur en argent et l’activité antimicrobienne des produits examinés, les chercheurs concluent qu’il existe d’autres facteurs qui influent sur la capacité d’un pansement pour tuer les micro-organismes. Ceux-ci comprennent la distribution de l’argent à l’intérieur de l’habillage (si elle est présente sous forme d’un revêtement superficiel ou dispersé à travers la structure), sa forme chimique et physique (si elle est présente dans le métal, lié ou à l’état ionique) et l’affinité du pansement l’humidité, ce qui est une condition sine qua non pour la libération d’agents actifs dans un environnement aqueux. Les produits qui ont leur teneur en argent est concentré sur la surface du pansement, au lieu d’être lié au sein de leur structure, de bons résultats dans ces tests, comme l’ont fait des pansements qui avaient présente l’argent sous forme ionique [87]. Lorsque la pertinence de l’une des méthodes d’essai utilisées dans la présente étude a été remise en question car l’un des produits requis par l’activation des ions sodium / chlorure de exsudat de la plaie pour exercer un effet maximal [99]. un travail supplémentaire a été réalisée sur ce produit et les résultats ont été rapportés séparément [100]. Ceux-ci ont confirmé que la présence d’ions sodium peut influencer l’activité antimicrobienne de différents pansements de différentes manières, conduit les auteurs à mettre l’accent sur la nécessité pour les systèmes de test validés qui peuvent être utilisés pour mener significative in vitro les comparaisons de produits prétendaient posséder une activité antimicrobienne.

    Bien que certaines bactéries peuvent développer une résistance à l’argent [88]. ce ne sont pas considérés comme un problème grave que les données disponibles montrent que la plupart des préparations capables de fournir la libération d’ions argent soutenue sont efficaces contre le SARM et l’ERV, et pas encore de souches résistantes ont été rencontrés en clinique [89]. Il en résulte donc, que tout pansement contenant de l’argent qui montre des niveaux acceptables d’activité contre une gamme d’espèces bactériennes non résistantes devrait montrer une activité comparable contre les souches résistantes aux antibiotiques du même organisme.

    Conclusion

    L’utilisation de pansements à l’argent est encore à ses débuts, et encore l’utilisation la plus appropriée de ces matériaux ne sont pas bien compris. Bien que la libération rapide de l’argent peut être souhaitable d’un point de vue bactériologique, selon le blanc, il est important que l’argent présent dans le pansement ne soit pas libéré dans la plaie dans une courte période, mais lentement pendant plusieurs jours [85] . Cela permettra d’éviter bolus dosage qui pourrait conduire à des niveaux de tissus, de sang et d’urine élevées transitoires, ce qui réduit la possibilité de toxicité systémique.

    L’auteur est souvent demandé que l’on de la gamme actuelle de pansements à l’argent devrait être tenu dans une pharmacie ou ajouté à un formulaire. Malheureusement, il n’y a pas de réponse facile à ces questions; un produit qui peut être bien adapté à une application peut être inappropriée pour une autre raison de l’état, la position ou la nature de la blessure. Il existe également des différences considérables dans le coût des différents produits, ce qui complique davantage la prise de décision. De publications cliniques et les études de laboratoire précédemment Acticoat, par exemple, est connu pour fournir rapidement l’argent actif à une blessure à des concentrations qui sont susceptibles d’exercer un effet marqué et rapide sur une infection aiguë, quelque chose qui peut être hautement souhaitable dans le traitement d’une brûlure ou une plaie infectée cliniquement. D’autres études indiquent, cependant, que la quantité d’argent libérée par ce pansement est telle qu’elle affecte négativement kératinocytes cultivés in vitro. conduit les auteurs à suggérer que le pansement ne doit pas être appliquée comme un pansement topique sur les greffes de peau en culture [101]. Pour cette indication, il est probable qu’un pansement qui libère des concentrations plus faibles d’argent pourrait être plus approprié pour empêcher le développement de l’infection dans une plaie autrement propre. De même, un produit contenant de l’argent qui adhère fermement à la peau péri-lésionnelle entourant une plaie colonisée mais non infecté peut être bénéfique dans la prévention de la possibilité de transmission bactérienne tout en traitant l’infection sous-jacente.

    Les indications pour l’utilisation des pansements à l’argent et le choix des produits spécifiques dépendent de nombreux facteurs, mais les données disponibles à ce jour suggère qu’ils ont un rôle important à jouer dans le traitement des plaies suintantes infectées, y compris ceux contenant des souches résistantes aux antibiotiques de bactéries. Cependant, des travaux supplémentaires sont nécessaires pour déterminer comment et où chacun doit être utilisé afin d’obtenir un bénéfice maximum. La valeur des pansements contenant de l’argent reste à confirmer, en présence de fange et de la nécrose.

    Cet article est soutenu par une subvention éducative de Smith and Nephew. Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles de Smith and Nephew. Autres liens. Pour en savoir plus sur le SARM peut être trouvé à www.mrsa.uk.com

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