Les méthodes invasives et non invasives …

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Les méthodes invasives et non invasives pour le diagnostic de l’endométriose

Abstrait

L’endométriose a été associée à la douleur et l’infertilité. L’étalon-or pour le diagnostic de l’endométriose a été inspection visuelle par laparoscopie, de préférence avec une confirmation histologique. Parce qu’il n’y a pas de bon test non invasif pour l’endométriose, il y a souvent un retard important dans le diagnostic de cette maladie. Imaging qui confirme un kyste endométriosique ou profonde endométriose infiltrant peut aider à orienter les approches thérapeutiques chirurgicales. Aucun marqueur sérique a été trouvé pour diagnostiquer l’endométriose avec une sensibilité et une spécificité adéquate. Il y a eu un intérêt récent de la présence de fibres nerveuses dans l’endomètre eutopique des patients souffrant d’endométriose.

Mots clés: l’endométriose, le diagnostic, la laparoscopie, l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique, endometrioma, infiltrant profonde endométriose

L’endométriose est un trouble gynécologique bénin commun défini par les glandes de l’endomètre et du stroma à l’extérieur de la cavité utérine. L’endométriose peut être associée à l’infertilité ou la douleur des symptômes, y compris la douleur pelvienne cyclique, la dysménorrhée, dyspareunie, dysurie et dyschezia. La corrélation entre les lésions et les symptômes de la douleur ou de l’infertilité chez l’endométriose est mal comprise. Il existe un large éventail de la gravité des symptômes, et le stade de l’endométriose sur la laparoscopie corrèle mal avec l’ampleur et la gravité de la douleur. Certains patients atteints de maladie minimale ont une douleur débilitante, tandis que d’autres femmes ayant stade sévère III&# X02013; maladie IV sont asymptomatiques.

Jusqu’à 20% des femmes atteintes d’endométriose ont des conditions de douleur chronique concomitants, y compris le syndrome du côlon irritable, la cystite interstitielle / syndrome de la vessie douloureuse, la fibromyalgie et la migraine. 1 Avant d’attribuer la douleur pelvienne à l’endométriose, de l’intestin, de la vessie, psychiatriques et musculosquelettiques étiologies doivent être exclues. Étant donné que l’endométriose peut être un diagnostic d’exclusion, le diagnostic de l’endométriose chez une femme avec douleur pelvienne est souvent retardée et étend sur plusieurs années. 2

Le diagnostic de l’endométriose peut affecter la gestion de la douleur ou de l’infertilité, et devrait donc être envisagée chez les patients présentant ces symptômes. Pour les patients souffrant de douleur chez qui l’endométriose est suspectée, les médicaments empiriques non-stéroïdiens anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou un traitement hormonal (comme les pilules contraceptives orales en continu) est généralement la première option. Les patients atteints de réfractaire de la douleur à ces traitements peuvent bénéficier de la laparoscopie diagnostique et opératoire, idéalement avec une biopsie d’au moins une lésion pour confirmer le diagnostic. Il y a beaucoup d’options pour la gestion de l’infertilité (sans douleur) associée à l’endométriose minime ou légère; elles vont de diagnostic laparoscopique et traitement laparoscopique pour diriger le renvoi à un centre d’infertilité. La stratégie de fertilité optimale chez les femmes avec endométriomes est inconnue. Discussion sur les mérites relatifs des options de traitement pour les femmes infertiles avec suspicion l’endométriose est en dehors du champ d’application de cet article.

Cet article se concentrera sur le diagnostic invasifs et non invasifs de l’endométriose, dans le contexte des symptômes de la douleur ou de l’infertilité. La valeur diagnostique de la laparoscopie, l’imagerie, les marqueurs sériques ou biopsie de l’endomètre dépend du contexte et de traitement des objectifs cliniques. Par exemple, le diagnostic de l’endométriose chez un patient asymptomatique avec la fertilité éprouvée est d’une utilité limitée. Le marqueur de diagnostic non invasif idéal pour l’endométriose devrait à la fois prévoir la présence de l’endométriose symptomatique et le traitement de l’aide du moniteur.

Types et emplacements des lésions endométriosiques

Les trois principaux types d’endométriose sont des lésions superficielles péritonéale, endométriomes ovariens et l’endométriose infiltrante profonde (DIE). Bien que tous les trois types de lésions sont associées à des douleurs pelviennes chroniques, l’emplacement et l’étendue des lésions corrèlent mal avec l’emplacement et la gravité de la douleur ressentie. Cependant, certaines caractéristiques des lésions décrites à la fin de la chirurgie laparoscopique peut être un facteur prédictif de la fertilité ultérieure. 2

Les lésions superficielles de l’endométriose sont généralement situés sur les organes pelviens ou péritoine pelvien. Le classique bleuâtre ou bleu-noir &# X0201c; poudre brûlure&# X0201d; lésion ressemble à l’endomètre et peut être associée à des dépôts d’hémosidérine. Les lésions non classiques comprennent clair et rouge &# X0201c; flamme comme&# X0201d; des lésions ou des lésions blanches. L’activité métabolique et les symptômes associés à des types de lésions sont émis l’hypothèse de faire varier, mais cela n’a pas été bien étudiée. L’endométriose peut également être trouvée dans la base d’un défaut péritonéale appelé &# X0201c; Allen-Masters&# X0201d; fenêtre.

Endométriomes contiennent un fluide dense, brun, chocolat-like et sont pseudokystes formés par l’invagination de l’endométriose dans le cortex ovarien. Les adhérences sont généralement associés à endométriomes et de les attacher à des structures pelviennes à proximité. infiltration profonde endométriose (DIE) est un mélange nodulaire du tissu fibro et adénomyose. 4 Ces lésions se trouvent principalement dans les ligaments utéro-sacrés ou cul de sac, mais peuvent également impliquer le septum rectovaginal. Les patients atteints DIE peuvent présenter une dyspareunie profonde et divers symptômes intestinaux de la diarrhée à dyschezia pendant les règles, selon la localisation des lésions profondes.

Endométriose se trouve principalement dans le bassin: sur les ovaires, l’utérus, les trompes de Fallope, les ligaments utéro-sacrés, ligaments larges, ligaments ronds, cul-de-sac ou fossa ovarienne, ainsi que sur l’annexe, gros intestin, les uretères, la vessie, ou septum rectovaginal. emplacements extra-pelvien de l’endométriose sont rares, mais peuvent inclure l’abdomen supérieur, le diaphragme, la paroi abdominale ou tissu cicatriciel abdominale. Le diagnostic de l’endométriose à ces différents sites ont été réalisés en utilisant l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la cystoscopie (pour l’endométriose vésicale), la sigmoïdoscopie ou une coloscopie (pour les lésions de l’intestin transmurale) et aspiration par aiguille fine guidée par échographie (FNA: pour l’endométriose dans le rectosigmoïdienne, septum rectovaginal, ou cicatrices abdominales). Lieux insolites de l’endométriose peuvent présenter des symptômes atypiques, y compris hematochezia cyclique, hématurie ou même hémoptysie.

Le diagnostic clinique

Une histoire complète et un examen physique, y compris spéculum et un examen bimanuel, peuvent aider au diagnostic. Comme une maladie dépendant des oestrogènes chez la femme avec des règles abondantes, l’endométriose a été suspectée le plus souvent chez les femmes souffrant de douleur menstruelle cyclique associée. Cette douleur cyclique est pas pathognomonique pour l’endométriose, les femmes ayant des fibromes et adénomyose peuvent aussi avoir la dysménorrhée. En outre, de nombreux patients souffrant d’endométriose ont des douleurs pelviennes chroniques non-menstruel, se plaignant de douleurs à d’autres moments prévisibles de leur cycle menstruel, comme lors de l’ovulation. Les patients peuvent aussi avoir dyspareunie, de l’intestin ou la douleur de la vessie, ou de la fatigue chronique.

Patientes atteintes d’endométriose peuvent également souffrir d’autres syndromes de douleur comme le syndrome douloureux de la vessie, du syndrome du côlon irritable, la fibromyalgie et la migraine. L’endométriose peut être associé à l’intestin ou de la vessie symptômes qui incluent la constipation, la diarrhée ou des rectorragies ou la fréquence urinaire cyclique ou d’urgence. Ces symptômes peuvent aider les investigations cliniques de guidage et de l’imagerie. symptômes gastro-intestinaux et dyschezia ont été associés à des lésions DIE dans l’intestin, la dyspareunie est augmentée avec des lésions DIE dans les ligaments utéro-sacrés, et dysménorrhée grave a été associée à des adhérences cul-de-sac. 5 maladies Cependant, gastro-intestinaux et génito devraient toujours être considérés avant d’attribuer les symptômes à l’endométriose.

Souvent, aucune anomalie se trouvent sur l’examen physique des patients souffrant d’endométriose, et examen au spéculum est rarement utile pour faire le diagnostic. Cependant, la tendresse focale ou nodularity des ligaments utéro-sacrés ou le cul-de-sac peut être apparent sur examen bimanuel. Un, tendre, masse annexielle kystique élargie peuvent suggérer un endométriome. Un utérus ou une rétroversion fixe &# X0201c; pelvis congelés&# X0201d; peut être évaluée sur examen ou par IRM, ce qui peut suggérer la nécessité d’une préparation de l’intestin avant la chirurgie. Alors que certains ont proposé que nodularity utérosacré est mieux palpé pendant les règles, aucune étude n’a démontré de façon concluante cette observation. En fait, la valeur prédictive négative pauvres de l’examen pelvien a été démontrée dans une étude de 91 patients, dont 47% des patients souffrant d’endométriose chirurgicalement confirmée et la douleur pelvienne chronique avait des examens bimanuels normales. 6 Bien que l’examen physique a une mauvaise sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive ou dans le diagnostic de l’endométriose, résultats de l’examen peuvent suggérer au profit de l’imagerie avant la chirurgie.

Certains patients présentent des douleurs sévères et ont de la difficulté à tolérer des stimuli non douloureux, y compris un spéculum ou examen bimanuel; une telle réponse à des stimuli typiquement non-douloureux est appelée hyperalgésie. Ces patients ont souvent aussi allodynie (réponse exagérée aux stimuli douloureux) et de la tolérance de la douleur réduite. Quand une telle douleur systémique sévère survient chez les femmes atteintes d’endométriose, il ne peut pas répondre à la laparoscopie opératoire ou au traitement hormonal. Bien qu’il puisse être utile pour diagnostiquer l’endométriose chez ces patients, ils souffrent de plusieurs syndromes de douleur simultanées. Dans de tels cas, ces patients peuvent bénéficier d’une approche multi-facettes à la douleur chronique, impliquant une équipe interdisciplinaire qui comprend des spécialistes de la douleur, les urologues, les gastroentérologues et autres non-gynécologues. 1

laparoscopie

À la coelioscopie, l’endométriose peut être visualisée sous la forme d’implants péritonéaux, des fenêtres, endometriomas péritonéaux et des nodules d’infiltration en profondeur de l’endométriose dont chacun peut être associé à adhérences. La couleur, la taille et la morphologie des lésions endométriosiques sont très variables d’une personne à. Les implants endométriosiques dans le bassin se produisent plus souvent sur le côté gauche, bien que la raison de cette asymétrie est inconnue. Histopathologie, le diagnostic de l’endométriose nécessite la présence de deux ou plusieurs de ces caractéristiques histologiques: l’épithélium de l’endomètre, des glandes de l’endomètre, du stroma de l’endomètre et des macrophages chargés d’hémosidérine. 7

Dans plusieurs études, le diagnostic visuel de l’endométriose a été démontrée comme étant peu fiables. Seulement 54&# X02013; 67% des lésions endométriosiques suspects sont confirmés histologiquement, et 18% des patients cliniquement suspects d’avoir l’endométriose ne présentent aucun signe de l’endométriose sur la pathologie. 8 En effet, une méta-analyse 2004, qui suppose une prévalence de 20% de l’endométriose a constaté que &# X0201c; une conclusion positive sur laparoscopie sera incorrect dans la moitié des cas.&# X0201d; 9

Dans ces circonstances, les lésions péritonéales peuvent effectivement être des changements inflammatoires, des hémangiomes, la réaction de corps étranger, l’hyperplasie mésothéliale, et les dépôts d’hémosidérine plutôt que l’endométriose. Fait intéressant, la biopsie du péritoine apparence normale a révélé l’endométriose chez 6% des femmes sans lésions visibles, 10 et jusqu’à 25% des femmes infertiles asymptomatiques. En résumé, la visualisation laparoscopique des lésions péritonéales seul est de précision limitée, et si une laparoscopie de diagnostic est effectué, des biopsies de confirmation des lésions péritonéales, même les plus atypiques, sera de la valeur. Les lésions les plus susceptibles d’être histologiquement confirmés que l’endométriose sont généralement grandes, des lésions de couleur mixte dans le cul de sac ou sur les ligaments utéro-sacrés. 11

Coelioscopie est utile pour le diagnostic de endometriomas, car ils sont facilement visualisées et sont souvent associés à des adhérences de l’ovaire. L’inspection et la biopsie de la surface de la paroi du kyste est important d’exclure une tumeur ovarienne. Décapage la paroi du kyste endométriosique de l’ovaire est conseillé en raison du taux de récidive élevé après le drainage laparoscopique d’un endométriome sans enlèvement. Cependant, le traitement opératoire de endometriomas est également associée à une diminution de la réserve ovarienne et de l’insuffisance ovarienne prématurée. Ainsi, le traitement chirurgical des endométriomes est controversé chez les femmes qui désirent la fertilité future.

L’étendue de l’endométriose profonde infiltrant est difficile d’évaluer le laparoscopie diagnostique seul, mais peut être apprécié au cours de la chirurgie laparoscopique. Il est important de soupçonner ces lésions avant la chirurgie, comme une équipe chirurgicale ayant une expertise appropriée peut être assemblé et l’approche chirurgicale optimale déterminée. Dans certains cas, gastro-intestinaux ou urologiques chirurgiens peuvent être des ajouts précieux à l’équipe chirurgicale.

Imaging

L’imagerie a limité l’utilité dans le diagnostic de l’endométriose, car il manque une résolution adéquate pour identifier des adhérences ou des implants péritonéaux superficiels. L’échographie est pas cher et facile à réaliser, mais dépendant de l’utilisateur; L’IRM est plus précis, mais beaucoup plus cher. Comme CT du bassin ne visualisez pas les organes pelviens bien, il est utile dans le diagnostic de l’endométriose. Un rôle important pour le scanner avec un contraste est de détecter l’implication de l’uretère et possible insuffisance rénale.

L’échographie est un outil facilement disponible et peu coûteux pour le diagnostic de grandes lésions d’endométriose. L’échographie transvaginale peut aider à diagnostiquer endométriomes, des lésions de la vessie, et des nodules profonds tels que ceux dans le septum rectovaginal. Lésions identifiables à ultrasons comprennent un épaississement hypoéchogène linéaire ou nodules / masses avec ou sans contours réguliers. Avec un échographiste expérimenté, l’échographie transvaginale a une grande spécificité et la sensibilité dans le diagnostic de l’endométriose ovarienne. Bien qu’une masse annexielle peut être suspect pour un endométriome, le diagnostic différentiel comprend un kyste dermoïde, kyste hémorragique, néoplasme, abcès de l’ovaire, et la grossesse extra-utérine. Échographie transrectale peut également être utilisé pour démontrer l’implication rectale dans l’endométriose, la profondeur de l’infiltration par l’endométriose, et pour détecter des lésions sur la paroi de la vessie postérieure, 12 mais il n’a pas été démontré d’être supérieure à l’échographie transvaginale.

L’IRM peut aider à orienter les approches chirurgicales pour les patients suspectés de l’endométriose, en particulier pour l’endométriose profonde infiltrant et d’autres sites inhabituels de présentation. Les deux échographie et l’IRM peuvent suggérer l’endométriose, mais étant donné le différentiel de coût significatif entre l’IRM et l’échographie, l’IRM est très utile pour les masses pelviennes échographiquement-indéterminés. L’IRM est également supérieure aux ultrasons dans le diagnostic des lésions d’endométriose rectosigmoïde et de la vessie.

Les marqueurs sériques

Les marqueurs sériques pour l’endométriose ont été avidement recherchés pour leur utilisation dans le diagnostic, pour mesurer l’activité de la maladie, et de suivre l’amélioration. Les cytokines sériques, métalloprotéinases de matrice, des molécules d’adhérence, et des marqueurs de l’angiogenèse ou de l’inflammation ont été étudiées. Tandis que les marqueurs péritonéaux ont également été étudiés, la variation cyclique dans les influences hormonales et la quantité de liquide péritonéal rend cette pratique et difficile à standardiser. La plupart des études (voir le tableau 1) ne sont pas en corrélation avec les marqueurs activité de la maladie ou de la symptomatologie, en partie parce que les populations de patients ne sont pas bien caractérisés lorsque ces marqueurs sont dessinés. À ce jour, aucun marqueur de sérum individuel a été trouvé pour corréler spécifiquement avec les symptômes de l’endométriose, et beaucoup d’entre eux sont présents dans d’autres conditions. Comme marqueurs sériques individuels ne sont pas spécifiques pour le diagnostic de l’endométriose, des recherches sont en cours pour rechercher si les panneaux de marqueurs seraient plus efficaces.

Des exemples de marqueurs sériques pour l’endométriose

fibres nerveuses endométriales

biopsie de l’endomètre est à l’étude pour le diagnostic de l’endométriose. Des études récentes 14. 15 ont montré une augmentation du nombre de fibres nerveuses dans l’endomètre des femmes atteintes d’endométriose par rapport aux femmes sans endométriose. Ces fibres nerveuses sont rapportés comme étant principalement des petites fibres amyéliniques sensorielle C dans la couche fonctionnelle de l’endomètre, qui sont identifiés par leur coloration avec PGP9.5, VIP, et la substance P, mais pas avec neurofilament. Certaines données suggèrent que les patients d’endométriose sur le traitement hormonal ont également moins de fibres nerveuses par rapport aux patients d’endométriose qui ne sont pas sur les hormones. Une limitation importante de ces études est le manque d’informations sur les symptômes de la douleur dans ces cohortes mixtes de patients souffrant d’infertilité et la douleur chronique.

Conclusion

Des études ont montré que les cliniciens expérimentés peuvent prédire la présence de l’endométriose basée sur l’histoire et l’examen physique dans 80% des cas. L’étalon-or pour le diagnostic de l’endométriose reste la visualisation laparoscopique; étant donné l’aspect protéiforme de lésions péritonéales, ainsi que les erreurs importantes dans le diagnostic avec la visualisation laparoscopique seule, la lésion péritonéale plus suspecte (s) doit être biopsiées pour permettre la confirmation histologique. L’imagerie préopératoire peut être justifiée sur la base de l’évaluation clinique et peut également aider à guider les approches thérapeutiques, permettant conseils aux patients avant une intervention chirurgicale, le bénéfice possible d’une préparation de l’intestin préopératoire et l’assemblage des spécialistes chirurgicaux avancés au besoin.

Un essai de traitement hormonal empirique peut être utile pour les patients qui présentent une douleur, mais n’a pas indiqué dans le traitement de l’infertilité. Cependant, ceux chez qui la thérapie hormonale ne parvient pas à traiter les symptômes peuvent bénéficier de la laparoscopie. La gestion appropriée des patients infertiles avec une suspicion d’endométriose et sans douleur est au-delà de la portée de ce chapitre.

L’échographie transvaginale, l’IRM ou l’échographie transrectale peuvent aider à visualiser endométriomes et l’endométriose profonde infiltrant. échographie transvaginale est probablement supérieure à l’échographie transrectale, dans la majorité des cas. L’IRM est particulièrement utile dans les masses pelviennes échographiquement qu’indéterminée et diagnostiquer l’endométriose de l’uretères, la vessie et rectosigmoïdienne. L’imagerie est insuffisante pour la détection des adhérences pelviennes ou implants péritonéales superficielles.

Aucun marqueur de sérum individuel n’a été démontré à la fois sensibles et spécifiques pour le diagnostic ou le suivi de l’endométriose. D’autres recherches sont nécessaires pour établir le bénéfice potentiel de la biopsie ou de panneaux de marqueurs sériques de l’endomètre pour le diagnostic non invasif de l’endométriose. Les tentatives pour diagnostiquer l’endométriose dans des sites insolites restent expérimentaux.

Remerciements

Mary Ryan (MLS, informationniste, bibliothèque NIH) pour son aide dans les recherches de la littérature.

Le financement de ce travail a été fourni exclusivement par l’Eunice Kennedy Shriver Institut national de la santé de l’enfant et du développement humain. Aucune industrie pharmaceutique ou le financement a été accepté dans la préparation de ce manuscrit.

Notes

Editeur de non-responsabilité: Ceci est un fichier PDF d’un manuscrit inédit qui a été accepté pour publication. En tant que service à nos clients, nous fournissons cette première version du manuscrit. Le manuscrit sera soumis à copyediting, la composition, et l’examen de la preuve obtenue avant qu’il ne soit publié dans sa forme citable finale. S’il vous plaît noter que pendant les erreurs de processus de production peuvent être découverts qui pourraient influer sur le contenu, et toutes les mentions légales applicables à la revue se rapportent.

Les références

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