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MAI

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JUIN

kystes ovariens secondaire: Quand rassurer, quand réévaluer, quand référer

La plupart des kystes sont bénignes, mais quelques-uns sont malins, avec un taux de survie notoirement pauvres. Comment pouvons-nous dire si un patient a vraiment besoin de la chirurgie?

ABSTRAIT
Les kystes ovariens sont généralement trouvés sur l’imagerie fait pour d’autres raisons. triage adéquat diminuera les procédures inutiles et vous inquiétez pas, tout en obtenant le meilleur avantage de survie pour ceux qui finalement constaté que le cancer.

CCJM 2013 août; 80 (8): 503-514.

ELISA K. ROSS, MD
Section de Benign gynécologie, obstétrique, de gynécologie et de l’Institut de la santé des femmes, Cleveland Clinic; Instructeur clinique, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine de l’Université Case Western Reserve, Cleveland, OH

MEDHI KEBRIA, MD
Obstétrique, de gynécologie et de l’Institut de la santé des femmes, Cleveland Clinic

ADRESSE: Elisa K. Ross, MD, Section de Benign gynécologie, obstétrique, de gynécologie et de la santé Institut de la femme, A81, Cleveland Clinic, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195; e-mail: rosse@ccf.org

  • kystes ovariens Incidemment découverts sont fréquents et la plupart sont bénignes, mais une minorité peuvent représenter cancer de l’ovaire, qui est difficile à détecter avant qu’il est propagé et a un mauvais pronostic donc souvent.
  • Les patients peuvent être rassurés si elles sont ménopausées et ont un simple kyste inférieure à 1 cm ou si elles sont en préménopause et ont un simple kyste inférieur à 5 cm.
  • Réévaluer avec ultrasonographie chaque année dans des situations très faible risque et ultrasonographie répétition en 6 à 12 semaines si le diagnostic est pas clair mais il est probable bénigne.
  • Reportez-vous à un gynécologue en cas de kystes symptomatiques, kystes plus de 6 cm, et les kystes qui nécessitent des tests auxiliaires.
  • Conseiller à un gynécologue-oncologue pour les résultats inquiétants pour le cancer tels que septations épais, des zones solides avec l’écoulement, l’ascite, la preuve de la métastase, ou de l’antigène de cancer élevé de 125 niveaux.

Kystes de l’ovaire. parfois rapporté comme des masses ou des masses annexielles ovarienne, sont fréquemment trouvés d’ailleurs chez les femmes qui ne présentent aucun symptôme. Ces kystes peuvent être physiologique (ayant à voir avec l’ovulation) ou néoplasique-bénignes, borderline (ayant un faible potentiel de malignité), ou franchement maligne. Ainsi, ces lésions accidentelles posent de nombreux problèmes de diagnostic au clinicien.

La grande majorité des kystes sont bénignes, mais quelques-uns sont malins, et les tumeurs malignes de l’ovaire ont un taux de survie notoirement pauvres. Le diagnostic ne peut être obtenue chirurgicalement, comme l’aspiration et la biopsie ne sont pas définitives et peuvent être nocifs. Par conséquent, le clinicien doit essayer d’équilibrer les risques de la chirurgie pour ce qui peut être une lésion bénigne avec le risque de retarder le diagnostic d’une tumeur maligne.

Dans cet article, nous proposons une approche pour l’évaluation de ces kystes, avec des conseils sur le moment où le patient peut être rassuré et quand le renvoi est nécessaire.

LE DILEMME de kystes ovariens

Les kystes ovariens sont fréquents

Les femmes non ménopausées peuvent être attendus pour faire au moins un petit kyste ou follicule presque tous les mois. La prévalence ponctuelle pour les kystes importants a été rapporté pour être près de 8% chez les femmes préménopausées. 1

De façon surprenante, la prévalence chez les femmes post-ménopausées est aussi élevée que 14% à 18%, avec une incidence annuelle de 8%. De 30% à 54% des kystes ovariens ménopausées persister pendant des années. 2,3

On sait peu sur la cause de la plupart des kystes

On sait peu sur la cause de la plupart des kystes ovariens. Les kystes fonctionnels ou physiologiques sont considérés comme des variations dans le processus ovulatoire. Ils ne semblent pas être des précurseurs de cancer de l’ovaire.

La plupart des kystes néoplasiques bénignes sont pas non plus considérés comme précancéreuses, à l’exception possible du type mucineux. 4 kystes ovariens ne pas augmenter le risque de cancer de l’ovaire plus tard dans la vie, et en supprimant 3,9 kystes bénins n’a pas été démontré pour diminuer le risque de décès par cancer de l’ovaire. dix

La plupart des kystes et des masses ovariennes sont bénignes

kystes ovariens simples sont beaucoup plus susceptibles d’être bénignes que malignes. masses ovariennes complexes et solides sont également plus susceptibles d’être bénigne, quel que soit le statut ménopausique, mais plus de tumeurs malignes se trouvent dans ce groupe.

Avec tout type de masse, les chances de malignité augmentent avec l’âge. Les enfants et les adolescents ne sont pas abordées dans cet article; ils doivent être adressés à un spécialiste.

Cancer de l’ovaire a souvent un mauvais pronostic

Ce cancer «silencieux» est le plus souvent découvert et traité quand il est déjà répandu, ce qui contribue à un taux de survie à 5 ans déclarés de seulement 33% à 46%. 11-13 Idéalement, cancer de l’ovaire seraient retrouvés et retirés tout confiné à l’ovaire, lorsque le taux de survie à 5 ans est supérieur à 90%.

Malheureusement, il ne semble pas être une lésion précurseur pour la plupart des cancers de l’ovaire, et il n’y a pas de bonne façon de le trouver dans la phase étape 1, donc détecter ce cancer avant qu’il ne se propage reste un objectif difficile à atteindre. 11,14

La chirurgie est nécessaire pour diagnostiquer les cas difficiles

Il n’y a pas de test parfait pour l’évaluation préopératoire d’une masse ovarienne kystique. Chaque méthode présente des inconvénients (TABLEAU 1). 15-18 Par conséquent, le National Institutes of Health estime que 5% à 10% des femmes aux États-Unis fera l’objet d’une exploration chirurgicale pour un kyste ovarien dans leur vie. Seulement 13% à 21% de ces kystes sera maligne. 5

ÉVALUER UN AILLEURS DÉCOUVRIR masse ovarienne

Certains facteurs de l’histoire, l’examen physique, et le travail de sang peuvent suggérer le kyste est soit bénigne ou maligne et peuvent influencer l’évaluation ultérieure. Cependant, dans la plupart des cas, la meilleure étape suivante consiste à effectuer une échographie transvaginale, dont nous parlerons plus loin dans le présent document.

Âge est un facteur de risque majeur de cancer de l’ovaire; l’âge médian au moment du diagnostic est de 63 ans. 9 Dans le groupe d’âge de procréer, les kystes ovariens sont beaucoup plus susceptibles d’être fonctionnelle que néoplasique. cancers épithéliaux sont rares avant l’âge de 40 ans, mais d’autres types de cancer tels que la limite, les cellules germinales et les tumeurs stromales de la moelle du sexe peuvent se produire. 19

Dans chaque groupe d’âge un kyste est plus susceptible d’être bénigne que maligne, bien que, comme indiqué ci-dessus, la probabilité de malignité augmente avec l’âge.

Symptômes. La plupart des kystes ovariens, bénignes ou malignes, sont asymptomatiques et ne se trouvent que d’ailleurs.

Les symptômes les plus fréquemment rapportés sont pelvien ou moins-abdominale pression ou de douleur. Pleinement conditions douloureuses comprennent torsion ovarienne, une hémorragie dans le kyste, rupture de kyste avec ou sans hémorragie intra-abdominale, une grossesse ectopique et la maladie inflammatoire pelvienne avec abcès tubo-ovarien.

Certains patients qui ont rapport sur le cancer de l’ovaire symptômes vagues tels que l’urgence urinaire ou de la fréquence, la distension abdominale ou des ballonnements, et la difficulté à manger ou à satiété précoce. 20 Bien que la valeur prédictive positive de ce symptôme constellation est seulement d’environ 1%, son utilité augmente si ces symptômes ont surgi récemment (au cours de la dernière année) et se produisent de 12 jours par mois. 21

Histoire de famille de l’ovaire, du sein, de l’endomètre ou le cancer du côlon est d’un intérêt particulier. Plus le nombre de parents touchés et plus le degré de relation, plus le risque; dans certains cas, le risque relatif est de 40 fois plus grand. 22 syndromes de cancer du sein et de l’ovaire, le syndrome du cancer colorectal héréditaire sans polypose, et le syndrome du cancer de la famille, ainsi que extrêmement pedigrees à haut risque tels que BRCA1, BRCA2, et le syndrome de Lynch, tous placent les femmes à risque significativement plus élevé. Filles ont tendance à développer un cancer à un âge plus jeune que leurs mères touchées.

Cependant, seulement 10% des cancers de l’ovaire surviennent chez des patients qui ont des antécédents familiaux de celui-ci, en laissant 90% de cas sporadiques.

Autre histoire. Les facteurs de protection contre le cancer de l’ovaire comprennent l’utilisation de contraceptifs oraux à tout moment, la ligature des trompes, l’hystérectomie, avoir eu des enfants, l’allaitement, une alimentation faible en gras, et peut-être utiliser de l’aspirine et l’acétaminophène. 23,24

Les facteurs de risque pour la malignité incluent l’âge avancé; nulliparité; des antécédents familiaux de cancer de l’ovaire ou du sein; antécédents personnels de cancer du sein; l’utilisation de talc; exposition à l’amiante; ethnicité blanc; irradiation pelvienne; fumeur; la consommation d’alcool; éventuellement l’utilisation antérieure de médicaments pour la fertilité, l’œstrogène, ou androgènes; l’histoire des oreillons; emplacement urbain; ménarche précoce; et ménopause tardive. 24

Signes vitaux. La fièvre peut indiquer un processus infectieux ou de torsion de l’ovaire. Une apparition soudaine d’une faible pression artérielle ou un pouls rapide peut indiquer un état hémorragique comme la grossesse extra-utérine ou rupture kyste hémorragique.

Examen pelvien bimanuel est notoirement imprécis pour détecter et caractériser les kystes ovariens. Dans une étude prospective, les examinateurs en aveugle à la raison de la chirurgie des femmes évaluées sous anesthésie. Les auteurs ont conclu que l’examen bimanuel était d’une valeur limitée, même dans les meilleures circonstances. 15 L’examen pelvien peut être encore plus difficile chez les patients qui sont obèses, sont virginale, ont l’atrophie vaginale, ou qui sont dans la douleur.

Informations pratiques qui peuvent être obtenus grâce à l’examen bimanuel comprend l’emplacement exact de tendresse pelvienne, la fermeté relative d’une masse identifiée, et l’existence de nodularity dans la partie postérieure cul-de-sac, ce qui suggère un cancer avancé de l’ovaire.

l’antigène du cancer 125 (CA125) est le plus étudié et largement utilisé des marqueurs tumoraux du cancer de l’ovaire. Lorsque le cancer épithélial de l’ovaire avancé est associé à un niveau nettement élevée, la valeur en corrélation avec la charge tumorale. 25

Malheureusement, seulement environ la moitié des cancers de l’ovaire à un stade précoce et de 75% à 80% des cancers de l’ovaire avancés expriment ce marqueur. 26 Surtout chez les femmes préménopausées, il y a beaucoup de conditions pelviennes qui peuvent faussement élever CA125. Par conséquent, sa sensibilité et sa spécificité pour prédire le cancer de l’ovaire sont suboptimale. Néanmoins, CA125 est souvent utilisé pour aider à stratifier le risque lors de l’évaluation des kystes et des masses ovariennes connues.

La valeur considérée anormale chez les femmes ménopausées est de 35 U / ml ou plus, tandis que chez les femmes préménopausées de la coupure est moins bien définie. Plus le niveau de coupure est défini, le plus sensible du test. Les recommandations récentes conseillent 50 U / ml ou 67 U / ml, plutôt que le 200 U / ml recommandé dans les lignes directrices communes du Congrès américain des obstétriciens et gynécologues et la Société de gynéco-oncologie 2002. 27,28

Cependant, la spécificité est susceptible d’être inférieure à ces valeurs limites inférieures. Les conditions qui peuvent élever les niveaux CA125 comprennent presque tout ce qui irrite le péritoine, y compris la grossesse, la menstruation, les fibromes, l’endométriose, l’infection et l’hyperstimulation ovarienne, ainsi que des conditions médicales telles que le foie ou la maladie rénale, la colite, la diverticulite, l’insuffisance cardiaque congestive, le diabète , des maladies auto-immunes, et d’ascites.

Suite à des niveaux de CA125 série peut être plus sensible que d’essayer d’établir une valeur de coupure unique. 29 CA125 ne doit pas être utilisé comme un outil de dépistage chez les femmes à risque moyen. 26

OVA1. Plusieurs groupes de biomarqueurs ont été développés et évalués pour l’évaluation des risques chez les femmes ayant des masses pelviennes. OVA1, un panel exclusif de tests (Vermillion, Austin, TX) a reçu l’approbation Food and Drug Administration des États-Unis en 2009. Il comprend CA125 et quatre autres protéines, à partir duquel il calcule un score de probabilité (haute ou basse) en utilisant une formule exclusive.

Dans les études prospectives, OVA1 était plus sensible que l’évaluation clinique ou CA125 seul. 30 La sensibilité et la valeur prédictive négative ont été contrebalancés par une faible spécificité et la valeur prédictive positive. 31 Son coût (650 $) ne sont pas toujours couverts par une assurance. OVA1 est pas un outil de dépistage.

EVALUATION AVEC ULTRASONOGRAPHIE

L’échographie est l’examen d’imagerie de choix dans l’évaluation des kystes et des masses annexielles, et il est donc la meilleure étape suivante après avoir pris une histoire, un examen physique, et d’obtenir le travail de sang. 32 Dans les cas où une masse ovarienne accessoire est découvert sur la tomodensitométrie (CT), une caractérisation plus poussée par ultrasonographie aura probablement fournir des informations utiles.

L’échographie pelvienne peut être réalisée transabdominale ou transvaginale. ultrasonographie Vaginal donne les images les plus claires dans la plupart des patients. abdominale balayage est indiqué pour de grandes masses, lorsque l’accès est difficile par voie vaginale (comme chez les patients vierges ou ceux avec une atrophie vaginale) ou lorsque la masse est en dehors de la distance focale de la sonde vaginale. Une vessie pleine est généralement nécessaire pour les meilleures images transabdominales.

La valeur des images obtenues dépend de l’expérience de l’échographiste et lecteur, et sur l’équipement. En outre, il n’y a actuellement aucune norme largement utilisée pour la présentation des résultats 33 sont individualisés -les descriptions, ce qui conduit certains auteurs à recommander que le clinicien examine personnellement les films pour obtenir l’image la plus précise. 19

La taille seule ne peut pas être utilisé pour distinguer entre les lésions bénignes et malignes. kystes simples jusqu’à 10 cm sont les plus susceptibles bénigne quel que soit le statut ménopausique. 2,34 Cependant, dans une masse complexe ou solide, la taille est en corrélation quelque peu avec la possibilité d’une tumeur maligne, avec des exceptions notables, comme les fameux grandes tailles de certains fibromes solides ou cystadénomes mucineux. En outre, la taille peut corréler avec le risque d’autres complications telles que la torsion ou la rupture symptomatique.

kystes simples ont un liquide clair, minces parois lisses, pas loculations ou septae, et renforcées par transmission d’ondes d’écho. 32,33

La complexité est décrite en termes de septations, épaisseur de paroi, des échos internes, et nodules solides. La complexité croissante ne correspond à un risque accru de malignité.

Les résultats les plus inquiétants sont les suivants:

  • les zones qui ne sont pas solides hyperechogene, en particulier quand il y a le flux sanguin vers les
  • septations épais, plus de 2 ou 3 mm de large, surtout s’il y a la circulation sanguine dans les
  • Excroissances sur l’aspect intérieur ou extérieur d’une zone kystique
  • ascite
  • D’autres masses pelviennes ou épiploïques.

Plusieurs conditions bénignes ont des résultats complexes caractéristiques échographiques (TABLEAU 2). tandis que d’autres conclusions peuvent être indéterminée (TABLEAU 3) ou inquiétant pour une tumeur maligne (TABLEAU 4).

Hémorragique corpus luteum kystes peut être complexe avec un motif réticulaire interne due à l’organisation de la coagulation et fibrine brins. Un « cercle de feu » motif vasculaire est souvent vu autour du lit de kyste.

dermoïdes (Maturité tératomes kystiques) peuvent avoir des éléments hyperéchogènes avec atténuation acoustique et aucun flux de Doppler interne. Ils peuvent avoir une apparence complexe en raison de la graisse, les cheveux, et le sébum dans le kyste. Les kystes dermoïdes ont un aspect pathognomonique sur CT avec un niveau de graisse liquide clair.

endométriomes ont classiquement une homogènes « rez-de-verre » apparence ou bas niveau échos, sans interne flux Doppler couleur, nodules muraux ou d’autres caractéristiques malignes.

fibromes peut être pédiculé et peut apparaître comme masses annexielles complexes ou solides.

hydrosalpinx peut présenter comme tortueuses masses kystiques de forme tubulaire. Il peut y avoir septations incomplètes ou entailles visibles sur les côtés opposés (la «taille» de signe).

Paratubaire et kystes paraovarian sont généralement des kystes simples rondes qui peuvent être démontrées comme étant séparé de l’ovaire. Parfois, ceux-ci semblent complexes aussi bien.

kystes d’inclusion péritonéale, aussi connu comme pseudokystes, sont observés chez les patients avec des adhérences intra-abdominales. Souvent, plusieurs cloisons sont vus à travers un liquide clair, avec le kyste épousant la forme des autres structures pelviennes.

Torsion de l’ovaire peut se produire avec des masses soit bénigne ou maligne. Torsion peut être diagnostiquée lorsque le flux veineux est absent Doppler. La présence de l’écoulement, cependant, ne se prononce pas sur la torsion, comme la torsion est souvent intermittente. L’ovaire est tordu le plus souvent à plus grande échelle, et peut avoir un aspect oedémateux. Bien que généralement bénigne, ceux-ci devraient être soumises pour le traitement chirurgical d’urgence.

imagerie Doppler est en cours d’études approfondies. Le principe général est que les masses malignes seront plus vasculaire, avec un volume élevé, modèle à faible résistance de l’écoulement. Cela peut se traduire par un indice de pulsatilité inférieur à 1, ou un indice de résistance inférieur à 0,4. Dans la pratique, cependant, il y a un chevauchement important entre les indices de pulsatilité haute et basse et les indices de résistance dans les kystes bénins et malins. Faible résistance peut également être trouvée dans endométriomes, corpus kystes luteum, masses inflammatoires et des tumeurs bénignes vasculaires. A (élevé) index de résistance normale n’exclut pas la malignité. 32,33

Un Doppler constat qui ne semble être en corrélation avec la malignité est la présence d’un écoulement dans un nodule ou d’un mur excrescence solide.

Comme l’utilisation de l’échographie 3D augmente, les études donnent des résultats différents quant à son utilité dans la description de masses ovariennes. ultrasonographie 3D peut être utile dans la recherche de navires situés au centre de sorte que Doppler peut être appliquée. 32

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