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Fièvre chez le patient postopératoires

INTRODUCTION

la fièvre postopératoire présente une fois fréquentes et à, question épineuse pour le clinicien. Bien que la fièvre est généralement un phénomène normal dans la période post-opératoire immédiate, de vastes quantités de ressources sont dépensées chaque jour dans la poursuite de diagnostics plus inquiétants (1).

La température corporelle normale englobe un large éventail de valeurs, mais pour des raisons pratiques de la fièvre a été définie comme 38.3oC (100.4o F) et au-dessus chez les patients en soins intensifs (1) et peut être défini comme tel chez les patients chirurgicaux. Dans les 48 premières heures de la période post-opératoire de la fièvre est presque toujours non-infectieuse d’origine (2). Les mécanismes inflammatoires responsables de la fièvre post-opératoire ont fait l’objet d’un certain nombre d’études. Les dommages aux tissus des résultats uniquement dans la perturbation des phospholipides de la membrane cellulaire, conduisant à une cascade de cytokines Prostaglandines et qui finit par conduire à une élévation de la température du corps (3). Cependant, la fièvre qui persiste au-delà de 96 heures justifie généralement une plus grande attention.

Semblable à la fièvre du patient gravement malade, une approche systématique de la fièvre chez le patient post-opératoire comprend l’examen des deux diagnostics les plus fréquents dans ce groupe, ainsi que écarter les conditions associées à la morbidité et la mortalité. infections postopératoires comprennent les complications liées à l’appareil tels que l’hôpital ou la pneumonie associée à la ventilation, l’infection des voies urinaires liées au cathéter, infection sanguine liée au cathéter, et les infections du site opératoire. D’autres, plus rares, les infections peuvent inclure sinusite, infections odontogènes, abcès abdominaux occultes, ou sources infectieuses qui ont été en incubation avant la chirurgie, mais pas identifiés par l’équipe chirurgicale. étiologies non infectieuses, telles que la thrombose veineuse profonde (TVP) doivent également être pris en considération.

Lors de l’élaboration d’un diagnostic différentiel de la fièvre post-opératoire, une approche en tête-à-orteil peut être utile (Figure 1). Certaines étiologies deviennent plus importantes en fonction de l’ampleur de l’intervention chirurgicale et le jour postopératoire que la fièvre se développe (tableau 1).

I NFECTION DANS LE PATIENT POSTOPÉRATOIRE

N Pneumonie osocomial

pneumonie hôpital associé (PAH) est la deuxième infection nosocomiale la plus fréquente après l’infection des voies urinaires et est une cause fréquente d’infection chez le patient post-opératoire (4). patients chirurgicaux sont particulièrement à risque pour le développement de la pneumonie nosocomiale que de nombreuses interventions chirurgicales nécessitent une anesthésie générale et l’intubation. Intubation augmente le risque de développer une pneumonie associée à la ventilation (VAP) en favorisant l’aspiration et la colonisation de la sonde endotrachéale avec résistants, les agents pathogènes nosocomiales endogènes et multi-drogue d’autant plus que la durée de l’intubation augmente. sevrage Prompt de la ventilation mécanique diminue le risque de VAP (4). Alors que de nombreux patients chirurgicaux nécessitent une période relativement courte de la ventilation par rapport aux patients en soins intensifs, ils sont aussi à risque de développer une pneumonie à cause de l’immobilité, ce qui favorise atalectasis et mauvais dégagement des sécrétions.

Si la pneumonie nosocomiale est suspectée, une radiographie pulmonaire est recommandé de déterminer la gravité de l’atteinte pulmonaire potentiel et d’évaluer si les processus plus complexes, tels que l’épanchement pleural sont présents. L’absence d’un infiltrat sur la radiographie pulmonaire ne fait pas obstacle au diagnostic de PAH. Tous les patients soupçonnés d’avoir PAH doivent également, de préférence, avoir un échantillonnage des voies respiratoires inférieures par une aspiration endotrachéale échantillon. mini-lavage broncho-alvéolaire (BAL) ou endobronchique BAL. cultures d’expectorations quantitatives sont généralement plus précis que semi-quantitative. Une évaluation à exclure Legionella y compris la détection de l’antigène urinaire serait également prudent. Recommandations pour la gestion des HAP sont présentés dans le tableau 2.

C atheter-connexes Infection des voies urinaires

Infection des voies urinaires (UTI) est l’infection nosocomiale la plus courante globale, ce qui représente environ 40% de toutes les infections (5) acquises en milieu hospitalier. Presque tous les patients auront un cathéter urinaire placé pendant et peu après la chirurgie, ce qui en fait une source commune de contamination et d’infection. Cathétérisme en lui-même est un facteur de risque pour le développement de bactériurie, et le risque de bactériuries augmente avec la durée du cathétérisme. La plupart des cas de bactériurie sont asymptomatiques; Toutefois, jusqu’à 30% des cas, peut être compliquée par la fièvre ou d’autres symptômes (6). La fièvre est plus fréquente chez les cathétérisme à long terme qu’à court terme. La fièvre chez un patient cathétérisé pourrait aussi être le signe de complications telles que: pyélonéphrite. prostatite. épididymite, urétrite ou (7).

Depuis bactériurie asymptomatique est fréquente chez les patients cathétérisés, des cultures d’urine cathétérisés ne sont pas nécessaires ou utiles à moins que des symptômes présents, qui peuvent ou peuvent ne pas être évaluable basé sur le patient’s niveau de sédation. Une culture d’urine positif accompagné de pyurie (démontrée par l’analyse d’urine) est beaucoup plus utile chez le patient fébrile. Pyuria est définie comme ≥10 globules blancs / ul ou ≥3 globules blancs / champ d’urine non centrifugée haute puissance. Une culture d’urine avec ≥105 ufc / mL avec pas plus de deux espèces d’organismes est également considéré comme plus suggestif d’une véritable UTI (5).

Candidurie est une constatation fréquente chez les patients hospitalisés et la plupart sont asymptomatiques. Levure dans l’urine, représente le plus souvent, soit la colonisation du cathéter urinaire ou périnée et conduit rarement à une candidémie, sauf si une obstruction est présente ou l’instrumentation du tractus urinaire est effectuée. critères Aucun bien définis existent pour définir Candidose UTI en termes de pyurie ou de cultures quantitatives d’urine. Les Infectious Diseases Society of America a recommandé que les patients atteints de neutropénie. transplantations rénales, les patients symptomatiques, ou ces procédures génito subissant être traitées si elles développent candidurie. Candidurie chez un patient présentant une neutropénie peut être un marqueur de l’infection disséminée. Toutefois, des preuves accablantes suggère que candidurie comme une observation isolée ne présagent pas une maladie invasive ultérieure. Par conséquent, il est moins impératif d’utiliser des agents antifongiques pour traiter les patients qui ont candidurie (8).

S urgical Infection du site

Infections du site opératoire (SSIS) ont été estimées à l’infection nosocomiale la plus fréquente chez les patients chirurgicaux (9), survenant dans environ 3% de toutes les interventions chirurgicales (10). Un SSI est actuellement définie comme une infection résultant dans les 30 jours suivant une intervention chirurgicale et sur le site d’une intervention chirurgicale, en l’absence d’implants ont été placés (5). La plupart SSIs développer dans les 5 à 10 jours après une procédure, même si certains peuvent développer jusqu’à 30 jours ou plus tard (10).

Dans la majorité des SSIs, les agents pathogènes sont introduits au moment de la procédure opératoire. Ces agents pathogènes proviennent généralement de patients’ propre flore de la peau ou de l’intestin.

Le risque de développer un SSI dépend du patient’s état de santé général et le type de procédure effectuée. Les interventions chirurgicales ont été traditionnellement classées selon le risque anticipé de contamination (tableau 3). Le risque de développer un SSI a été démontré que l’augmentation du degré de contamination de la plaie. Le Système national de surveillance des infections nosocomiales (NNIS) a également mis au point un indice de risque (tableau 4). Caractéristiques du patient et la procédure qui peut effectuer la mise au point de SSI sont présentés dans le tableau 5.

infection du site chirurgical doit être suspectée s’il y a des signes d’inflammation locale, tels que l’érythème. chaleur, ou de tendresse. Après des travaux supplémentaires, ou ré-exploration chirurgicale, l’infection peut être classée comme superficielle: impliquant la peau et du tissu sous-cutané seul, profonde: impliquant le fascia et le muscle, ou une infection organe / espace: impliquant des organes profonds à l’incision, mais directement lié à la chirurgie.

L’obtention d’une culture à partir d’un SSI est particulièrement problématique et sujette à la contamination par la flore locale. cultures plaies ne sont pas recommandés pour un SSI suspecté moins des signes de toxicité systémique sont présents tels que la fièvre ou la leucocytose. Si une culture est prise, une aspirée de pus dans une seringue ou un échantillon de tissu fournira les informations les plus significatives par rapport à des prélèvements de routine de drainage de plaie (10).

les infections des tissus mous nécrosante sont un sous-ensemble rare mais très grave des infections du site opératoire. clostridienne myonécrose ou la gangrène gazeuse est le plus souvent causée par Clostridium perfringens bien que d’autres espèces de Clostridium ont également été mis en cause. Clostridienne Myonécrose peut se produire en quelques heures de chirurgie et est caractérisée par une douleur intense qui se prolonge au-delà de la blessure initiale. Le tissu et le muscle environnant devient résultante nécrotique dans la décoloration de la peau et la formation de bulles hémorragiques. drainage purulent est souvent absent et une mince écoulement séreux est plus fréquente. La fasciite nécrosante causée par le groupe A Streptocoque a également été signalé dans la période postopératoire et peut être associé à une hypotension, une insuffisance rénale et une insuffisance respiratoire. Les deux cas sont considérés comme des urgences chirurgicales et une intervention chirurgicale rapide est nécessaire pour enlever les tissus nécrosés. Les antibiotiques sont d’une importance secondaire à une résection chirurgicale, bien que les pénicillines parentérales et clindamycine sont considérés comme le traitement de choix et peuvent avoir un rôle dans l’arrêt de la propagation de l’infection (11).

Ca theter-Related Infection Bloodstream

Alors que la plupart des interventions chirurgicales ne pourront nécessiter l’utilisation d’un accès simple IV périphérique, des procédures plus impliquées nécessiteront des cathéters périphériques et veineux centraux (hors tunnel RCV), des cathéters artériels pulmonaires et d’autres dispositifs intravasculaires. Tous ces appareils fournissent un portail d’entrée de l’infection. Environ 200.000 infections sanguines nosocomiales se produisent aux États-Unis chaque année; CVCs hors tunnel sont impliqués dans la majorité d’entre eux (12).

infection sanguine liée au cathéter doit être envisagée chez tout patient fébrile avec un CVC; inflammation ou purulence sur le site de cathéter peuvent ne pas être nécessairement présent, mais suggère fortement ce diagnostic quand il est. Si une infection sanguine liée au cathéter est suspectée, deux ensembles de cultures de sang (avec au moins un dessiné par voie percutanée) doivent être obtenus. Si un autre site de l’infection n’a pas été identifié ou si le patient est septique, le cathéter doit être retiré et la pointe peut être envoyé pour les cultures quantitatives ou semi-quantitatives. Un diagnostic est confirmé si le patient a des manifestations cliniques de l’infection (fièvre, frissons et hypotension), au moins une hémoculture positive qui ne contient pas la flore typiques de la peau lorsqu’elle est obtenue par voie percutanée, et aucune autre source potentielle d’infection. Une confirmation supplémentaire peut comprendre un semi-quantitatif (≥15 ufc par segment de cathéter) positif ou quantitatif (≥102 ufc par segment de cathéter) la culture de cathéter du même organisme obtenu périphériquement. On compare les cultures de sang dans une veine périphérique et un cathéter pour “le temps de positivité” il a été constaté une corrélation avec les cultures quantitatives et a été utile dans de nombreuses institutions (12).

De nombreuses infections liées aux cathéters sont causées par des staphylocoques à coagulase négative. comprenant S. epidermidis. D’autres agents pathogènes typiques comprennent Staphylococcus aureus . entérocoques (y compris les isolats résistants à la vancomycine), bacilles gram-négatives telles que Pseudomonas . et Candidose spp. (13) Certaines espèces, telles que Corynebacterium et Bacille . sont généralement considérés comme des contaminants, mais peut être importante si elle est présente dans une série de cultures de sang (1).

Utres causes infectieuses de la fièvre

Une complication chirurgicale rare qui peut présenter dans les 48 premières heures suivant la chirurgie est le syndrome de choc toxique staphylococcique (TSS). Cette condition a été associée à l’utilisation de tampons absorbants hautement; cependant, il y a eu des rapports dans la littérature de TSS secondaire à une chirurgie. TSS est caractérisée par de la fièvre, l’hypotension, une éruption maculaire diffuse, desquamation, la confusion et l’oligurie. TSS dans la plaie apparaît généralement remarquablement bénigne, contrairement au patient’s symptômes. Bien que ce syndrome a été rapportée après une grande variété de procédures chirurgicales, il a été rapporté plus fréquemment après une chirurgie nasale et est plus susceptible d’être associée à l’emballage nasal (14).

Je infection ntra-abdominale est une complication grave et a tendance à être provoquées par des organismes hautement résistantes lorsque survenant après une intervention chirurgicale. Fièvre après la chirurgie abdominale, en particulier lorsqu’ils sont accompagnés par des douleurs abdominales suggère ce diagnostic. CT scan est la modalité la plus fréquemment utilisée pour identifier les abcès abdominaux et, dans certains cas, l’orientation CT peut également être utilisé pour obtenir du matériel pour la culture abcès. La thérapie peut être guidée par culture d’une collection liquidienne intra-abdominale, mais il existe un certain nombre d’agents qui empiriques seraient les plus utiles une fois que le matériel de diagnostic est obtenu. Au moins 0,5 cc de liquide aura le meilleur rendement, et ce matériel doit être envoyé à la fois la culture aérobie et anaérobie. Les écouvillons ne sont pas appropriés car ils ne fournissent pas suffisamment de matériel pour les cultures anaérobies (15). cholécystite aiguë est une complication rare après une chirurgie non-biliaire et a été rapporté après un traumatisme, des brûlures, et la chirurgie cardiaque. Il n’y a pas de marqueurs préopératoires associés à un risque accru de cholécystite alithiasique bien que la série précédente ont montré que cette complication accompagne souvent la dysfonction multiviscérale, la ventilation mécanique prolongée, et les exigences de transfusion grandes. Dans une étude rétrospective, cholécystite alithiasique a été signalé chez 7 des 996 patients qui avaient subi une reconstruction aortique. Ces patients présentaient également atteinte d’autres organes tels que la dysfonction rénale et l’insuffisance respiratoire (16). Ce diagnostic doit être suspecté chez un patient gravement malade de la fièvre, l’hyperbilirubinémie, et des transaminases hépatiques. Une échographie abdominale ou la scintigraphie biliaire sont les modalités d’imagerie préférés.

Sinusite est dans le diagnostic différentiel de la fièvre inexpliquée dans l’unité de soins intensifs. sinusite nosocomiale est souvent associée à l’intubation nasotracheal ou nasogastrique qui compromet le drainage normal des sinus et favorise la colonisation par des agents pathogènes. Certains patients peuvent aussi avoir une sinusite pré-existante avant la chirurgie. les niveaux d’air de fluide dans les sinus peuvent être détectés par radiographie simple, mais des études adéquates sont difficiles à obtenir avec un équipement portable. tomodensitométrie a un rendement diagnostique élevé chez les patients gravement malades. Sinus aspiration dans des conditions stériles doit être effectuée pour la coloration de Gram et la culture si les études radiographiques suggèrent une sinusite. Pseudomonas aeruginosa est responsable de la majorité des cas de sinusite nosocomiale, bien que les bactéries et les champignons gram-positives peuvent également être présents (16).

Clostridium difficile la colite devrait toujours être considérée lorsque la fièvre se développe après une exposition aux antibiotiques. Diarrhée accompagnée de leucocytose est favorable à cette constatation et le diagnostic est fait en envoyant les selles pour le dosage de la toxine (22).

N Causes sur-infectieuses de la fièvre

Atélectasie est souvent impliqué dans la fièvre post-opératoire, en particulier dans les premières 48 heures après la chirurgie. Le concept de l’atélectasie comme cause de la fièvre en elle-même, cependant, a été remise en question (17). Atélectasie peut être plus important dans la période post-opératoire en tant que facteur de risque pour le développement d’une pneumonie. radiographies thoraciques série peuvent aider à différencier atélectasie d’une pneumonie.

Le retrait de l’alcool ou de benzodiazépines peut être une cause possible de la fièvre. Il est particulièrement utile pour se renseigner sur l’abus de substances lors de l’évaluation de la fièvre post-opératoire, mais particulièrement important d’être conscient de préopératoire (18).

La période périopératoire est généralement une période d’exposition à de nouveaux médicaments tels que des agents de l’intestin evacuative (néomycine, érythromycine ou métronidazole), une prophylaxie antibiotique préopératoire, les sédatifs et l’anesthésie elle-même. La fièvre médicamenteuse doit toujours être pris en compte dans le bilan d’une fièvre postopératoire. Bien que chaque médicament peut potentiellement causer de la fièvre de la drogue, plusieurs médicaments sont des délinquants plus fréquentes (tableau 6). La présentation de la fièvre de la drogue peut être très variée. Caractéristiques traditionnellement associées à la fièvre de médicament, tels que la bradycardie relative, ne sont généralement pas présents. Dans une revue systématique des patients atteints de la fièvre de la drogue, seulement 18% avaient une éruption cutanée signalé, seulement 22% avaient éosinophilie et bradycardie relative a été rapporté que dans 11% (19). Dans cette série il y avait aussi pas d’association claire entre la maladie atopique et le développement de la fièvre de la drogue. Moment de la fièvre de médicament est variable et peut se produire peu de temps après le début du traitement ou après de longues périodes sur le même médicament (20). La fièvre médicamenteuse est en grande partie un diagnostic d’exclusion et les causes infectieuses de la fièvre doit être exclue. Le diagnostic peut être confirmé par l’arrêt de l’agent incriminé; la fièvre disparaît généralement dans les 48 à 72 heures.

hyperthermie maligne se produit chez les patients génétiquement sensibles exposés à certains anesthésiques, principalement succinylcholine ou halothanes. La plupart de ces cas se produisent dans la salle d’opération, mais peut également se produire jusqu’à 24 heures plus tard (18).

anomalies endocriniennes peuvent être une autre source de la fièvre. La chirurgie peut précipiter la tempête thyroïde chez les patients hyperthyroïdiens sensibles. l’insuffisance surrénale aiguë peut être associée à une fièvre et une hypotension et une présentation semblable à un choc septique. l’insuffisance surrénale aiguë peut survenir chez les patients qui prennent des corticostéroïdes sur une base chronique, puis avoir ces médicaments retirés rapidement. Cette condition se développe également au cours de l’hémorragie surrénale aiguë, secondaire à la coagulation ou la surutilisation de l’héparine ou la warfarine (1) intravasculaire disséminée.

la thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire doit être considérée comme une cause de la fièvre post-opératoires, en particulier chez le patient sédentaire. L’évaluation pourrait inclure l’échographie des membres inférieurs ou des sites de cathéters intravasculaires et spiral CT de la poitrine.

APPROCHE AU PATIENT FÉBRILE POSTOPÉRATOIRE

Ke y Points of History

Les points importants à examiner dans l’histoire et physique sont présentés dans le Tableau 7. Lorsqu’ils sont présentés avec un patient atteint de la fièvre post-opératoire, l’un des éléments les plus importants de l’histoire est la procédure chirurgicale elle-même. Le rapport opératoire doit toujours être examiné et, si possible, le chirurgien impliqué peut être interrogé pour des détails supplémentaires. Une attention particulière devrait être accordée à la durée de la procédure et, le cas échéant, les antibiotiques périopératoires ont été utilisés. Il convient de noter toute utilisation de “matières étrangères” tel que le maillage ou les greffes. Complications qui se sont produits au cours de la procédure, comme la perforation d’un viscère, doivent être adressées. Le rapport opératoire sera généralement de détail tout matériel qui a été envoyé pour la culture ou l’examen histologique. Toutes les cultures peropératoires associés et les rapports de pathologie chirurgicale devraient être examinées.

Le patient’s antécédents médicaux peut aussi fournir des indices pour déterminer la cause d’une fièvre postopératoire. Les conditions préalables sont importants en médecine, en particulier la présence du diabète sucré. chirurgies antérieures devraient être examinées, en accordant une attention particulière à savoir si elles ont été compliquées par une infection postopératoire ou un cours de réhabilitation à long. Une évaluation de la présence de prothèses articulaires, les valves cardiaques, les stimulateurs cardiaques, les ports, et d’autres dispositifs synthétiques à demeure doit être recherchée.

Pour exclure la fièvre de la drogue une histoire de médicaments est particulièrement précieuse. Les médicaments à domicile devraient être examinés et comparés avec la liste à l’hôpital des médicaments, en notant des ajouts ou des suppressions. Le dossier d’anesthésie devrait être revue pour les antibiotiques périopératoires et d’autres nouveaux médicaments donnés périopératoire tels que: les analgésiques, la TVP et la thérapie de la prophylaxie de l’ulcère de stress.

De nombreux facteurs chez le patient’s histoire sociale affecte les suites opératoires. L’usage du tabac a des effets négatifs sur la cicatrisation des plaies et fait des complications pulmonaires plus probable. L’abus de substances, notamment de substances intraveineuses, soulève la possibilité d’autres complications infectieuses, telles que l’endocardite ou le diagnostic du VIH.

Ke y Points d’évaluation

L’endroit le plus logique pour commencer lors de l’évaluation du patient postopératoire fébrile est la fièvre elle-même. Alors que la courbe de la fièvre est plus utilisé dans le diagnostic de la fièvre, il peut encore fournir des indices quant à la cause de la fièvre. Un exemple est la fièvre de drogue où les pics de fièvre coïncident avec l’administration d’un médicament prévu. Il faut examiner le patient’s la température par rapport à la pression artérielle, la fréquence cardiaque et la fréquence respiratoire. Fièvre associée à une hypotension et une tachycardie peut indiquer une infection sous-jacente plus grave ou la présence d’une bactériémie. bradycardie relative ou la dissociation pouls-température est traditionnellement associée à la fièvre de la drogue.

L’évaluation devrait inclure un examen physique minutieux, en accordant une attention aux sources possibles d’infection. Observer la présence de dispositifs (tels que ventriculostomie) dans la région de la tête et du cou et une évaluation grossière de tendresse du visage ou des sinus est un bon point de départ. La poitrine doit être examinée pour râles ou des signes de consolidation. Il convient de noter l’effort respiratoire et la présence de “attelles” qui peut entraver une ventilation adéquate et prédisposer à atalectasis et la pneumonie. Un spiromètre doit être au patient’s chevet et le patient peuvent être invités à démontrer son utilisation. Tous les dispositifs intravasculaires, y compris intraveineuses périphériques, doivent être examinés pour l’inflammation. Les extrémités doivent être examinés pour des preuves de l’ischémie ou la TVP, comme la cyanose, œdème, ou de tendresse. La peau doit être examiné pour une éruption cutanée, conformément à des réactions d’hypersensibilité. Un patient de lit lié doit toujours être enroulé de sorte que le dossier peut être examiné pour dégradation de la peau, bullae ou décubitus ulcères.

Il est impératif d’examiner la blessure elle-même après jour postopératoire 2, alors qu’il devrait être granulé de manière adéquate. Tous les pansements et l’emballage doivent être enlevés et la plaie doivent être inspectés pour le drainage, l’érythème. ou purulence. Les frontières de l’incision doivent être examinés pour des signes de la cellulite et la présence de drains avec la quantité et le caractère du drainage noté.

Essais en laboratoire et radiologiques devraient être fondées sur les résultats physiques et la source la plus probable de l’infection. Les cultures de sang doivent être prélevés chez les patients atteints de la fièvre et un dispositif intravasculaire. La radiographie du thorax peut être effectuée sur des patients suspectés de pneumonie. La fièvre et la douleur abdominale devraient inciter un scanner de l’abdomen. Dans la période postopératoire précoce, cependant, l’inflammation post-opératoire peut apparaître radiologiquement semblable à la formation d’abcès précoce. Une évaluation de l’échographie pour la TVP devrait également être envisagée.

N sur Antibiotique Gestion de la fièvre postopératoires

Dans les premiers stades de la fièvre post-opératoire, WC pulmonaire et spirométrie incitative devraient être encouragés. Un contrôle adéquat de la douleur (sans sédation excessive) et le retrait du cathéter urinaire peuvent encourager la marche vers et depuis la salle de bain et d’éviter d’attacher le patient au lit.

AINS à faibles doses peuvent être utiles dans le contrôle de la fièvre dans la période postopératoire immédiate. Dans une série, 15 mg de kétorolac donnés toutes les 6 heures à compter de la salle de récupération après le retrait des fibromes utérins a été associé à une réduction significative de la fièvre post-opératoire (3).

Si bactériurie est présent, la sonde urinaire doit être retiré. La plupart des cas de bactériurie clair avec le retrait du cathéter et sans antibiotiques supplémentaires associées aux cathéters.

NDICATIONS I pour la thérapie antibiotique

Em Antibiotiques Piric

Les agents pathogènes les plus communs impliqués dans les infections post-opératoires sont décrites dans le Tableau 8.

Nos Pneumonie ocomial

Avec la pneumonie nosocomiale, un traitement antibactérien doit être démarré dès que possible pour réduire la morbidité et la mortalité. Le choix des antibiotiques empiriques dépend du patient’s préexistante risque d’infection avec ou sans multirésistantes organismes (tableau 2), ainsi que le formulaire et ICU antibiogramme local. L’amélioration clinique prend entre 48-72 heures et le patient’s réponse doit être réévalué après 3 jours. couverture antibiotique doit être réduit en fonction des données de culture recueillies antérieurement ou abandonnées complètement si les cultures sont négatives et la fièvre a résolu. antibiotiques spécifiques peuvent être poursuivis jusqu’à ce jour de traitement 7 ou 8, dans le but de terminer les antibiotiques par jour 14, selon les recommandations actuelles.

Ca theter-connexes Infection des voies urinaires

La plupart des infections urinaires liées aux cathéters sont causés par l’invasion du patient’s flore colique normale. Les agents pathogènes les plus communs dans ces cas sont E. coli . Klebsiella pneumoniae. Proteus mirabilis. Enterobacter sp. entérocoques. Staphylococcus aureus . et Staphylococcus epidermidis. bactériurie asymptomatique chez le patient post-chirurgicale ne nécessite pas de traitement, à l’exception des patients ayant subi une chirurgie urologique. Pour une infection urinaire non compliquée de fièvre associée, sept à dix jours de traitement antibiotique est recommandé (6).

S urgical Infection du site

Comme la plupart des infections du site opératoire sont causés par S. aureus . céphalosporines de première génération sont couramment utilisés pour la prophylaxie. De nombreux antibiotiques donnés périopératoire ont relativement courte demi-vie et peu ou pas d’effet post-antibiotique. Un traitement antibiotique prophylactique préopératoire peut ne pas avoir couvert l’organisme responsable de la SSI. Le traitement initial d’une SSI superficielle est le soin des plaies avant les antibiotiques et la plupart inflammation au site de la plaie devrait résoudre sans aucun traitement spécifique. Une plaie infectée est mieux gérée par l’ouverture, la vidange tout matériel purulent, et en lui permettant de guérir par seconde intention. Les antibiotiques sont indiqués s’il existe des preuves de toxicité systémique (fièvre, leucocytose) ou cellulite étendant plus de 2 cm au-delà de l’incision (10). Le choix des antibiotiques empiriques dépend du type de chirurgie pratiquée. Pour les procédures qui ne concernent pas la gastro-intestinale ou génito-urinaire féminine, céfazoline. oxacilline. ou une couverture pour le SARM est recommandé (selon l’incidence du SARM dans un établissement particulier.) Pour les procédures gastro-intestinales, l’ampicilline / sulbactam. ertapénème. ou un fluoroquinolones ainsi que la clindamycine sont recommandées (21).

Pour les infections de la circulation sanguine liées au cathéter. le choix initial des antibiotiques empiriques dépendra antibiogrammes locales. Beaucoup sont causés par des staphylocoques à coagulase négative et Staphylococcus aureus et le traitement initial devrait viser à ces organismes. La vancomycine est généralement recommandé quand il y a une augmentation de l’incidence résistant à la méthicilline S. aureus et jusqu’à ce que les susceptibilités sont connues (12). Chez les patients immunodéprimés ou gravement malades, une céphalosporine de troisième ou quatrième génération devrait être inclus pour couvrir bacilles entériques à Gram négatif, y compris Pseudomonas en plus de la couverture staphylococcique.

Ca theter-Related Infection Bloodstream

La durée du traitement pour les infections liées aux cathéters dépend de l’organisme responsable et si l’infection est complexe ou non. bactériémies à staphylocoques à coagulase négative et sans sites métastatiques d’infection peuvent être traités par le retrait du cathéter et 5-7 jours de traitement. S. aureus infections peuvent être traitées pendant 14 jours lorsque le focus est retiré et il n’y a pas de sites métastatiques d’infection et TEE est négative. La plupart des bacilles à Gram négatif et Candidose spp. doivent être traités pendant 14 jours (12). Si septique thrombose, endocardite, ostéomyélite ou se développe en raison de l’infection du sang, des antibiotiques systémiques doivent être poursuivis pendant au moins 4-6 semaines (ou 6-8 semaines dans le cas de l’ostéomyélite).

Ot ses causes infectieuses de la fièvre

Pour les infections intra-abdominales suspects, un traitement antibiotique doit être initié dès que possible. Le traitement empirique doit être guidée par des schémas locaux de résistance. Un schéma thérapeutique potentiel pourrait inclure un inhibiteur b-lactame / b-lactamase, une Carbapénème, ou une combinaison d’un troisième ou quatrième génération céphalosporine, plus métronidazole (15).

C omplications périopératoire d’antibiotiques et leur gestion

Presque tous les patients reçoivent des antibiotiques lorsqu’ils subissent une chirurgie majeure et de plus en plus l’utilisation des antibiotiques a conduit à l’apparition d’organismes plus résistants. Les patients ayant une vaste exposition aux antibiotiques avant sont à risque pour les infections avec résistant à la méthicilline Staphylococcus aureus et-vancomycine résistant Enterococcus . Bien que la prophylaxie antibiotique périopératoire est bénéfique pour la prévention des infections de plaies chirurgicales, l’extension “antibiotiques prophylactiques” au-delà de la période périopératoire a aucun avantage supplémentaire et peut effectivement encourager les organismes résistants.

Colite causée par Clostridium difficile est associée à l’exposition aux antibiotiques avant et dans certains rapports, se produit plus fréquemment chez les patients chirurgicaux généraux (22). préparation de l’intestin préopératoire altère la flore intestinale normale qui permet la colonisation avec C. difficile ; C. difficile -diarrhée associée a été rapporté plus fréquemment chez les patients recevant des antibiotiques par voie orale avant la chirurgie de l’intestin (23). Le principe majeur dans la gestion des C. difficile la colite comprend l’arrêt de l’antibiotique incriminé, si cela est cliniquement possible. Le traitement consiste soit métronidazole ou vancomycine par voie orale pendant 10 jours (24).

LA PRÉVENTION

Les meilleures méthodes pour prévenir les infections post-opératoires et la promotion de la récupération réussie sont constamment réexaminées. Un facteur de risque modifiable qui augmente le risque d’infection postopératoire est nasale Staphylococcus aureus le chariot. On estime que 25 à 30% des individus sont colonisées par S. aureus à tout moment et les transporteurs sont donnés à un risque plus élevé de développer des infections du site opératoire que les non-porteurs (25). Mupirocin pommade nasale a été montré dans certaines études pour réduire l’incidence des infections du site opératoire avec Staphylococcus aureus . en particulier dans la population non-générale chirurgie (cardiothoracique, orthopédique et neurochirurgie) (26).

Le risque d’infection intravasculaire liée au cathéter peut être réduite par plusieurs mesures préventives (13). Le risque d’infection est réduit en utilisant une technique aseptique lors de l’insertion du cathéter avec des précautions de barrière maximale, y compris un masque, casquette, blouse stérile, et un grand drap stérile, et en remplaçant les pansements humides chaque fois, en vrac, ou salis. cathéters Antiseptique revêtus sont recommandés si les taux élevés d’infection existent malgré le respect des mesures d’asepsie. Tous les cathéters veineux centraux doivent être retirés dès que possible après la chirurgie.

La diminution de la durée de cathétérisme de la vessie diminue clairement le risque de développer une infection urinaire. Si l’on est nécessaire, il est important de l’avoir fixé de manière appropriée, pour empêcher le cathéter de se déplacer dans et hors de l’urètre qui peut être douloureux et entraîner des complications inutiles tels que des saignements ou une infection.

le contrôle glycémique rigoureux est important pour réduire le risque d’infection du site chirurgical et de favoriser la cicatrisation des plaies. Hyperglycémie a été associée à une incidence plus élevée d’infections nosocomiales globales; dans une grande administration d’insuline essai randomisé pour maintenir la glycémie inférieure à 110 mg / dl est associée à une diminution de 40% de la mortalité (10).

Le risque de développer une pneumonie nosocomiale peut être réduit grâce à une attention particulière aux facteurs de risque reconnus (tableau 2). Étapes à suivre pour assurer le sevrage rapide de la ventilation mécanique sont particulièrement importants, tels que “éclairage” sédation sur une base quotidienne. positionnement Semirecumbent à un angle 30-45o et régulier aspiration trachéale sont recommandés pour prévenir l’aspiration des sécrétions orotrachéales. L’utilisation de tubes ou orotrachéales orogastric chez les patients intubés diminue également le risque de sinusite nosocomiale.

aspects modifiables de la chirurgie qui peuvent réduire le risque d’infection comprennent la préparation préopératoire de la peau (tableau 5). Enlever les poils au niveau du site opératoire immédiatement avant la chirurgie, par rapport à 24 heures avant, a été associée à une diminution des taux d’infection du site opératoire. tondeuses électriques sont recommandés au lieu de rasage (9). Le risque d’infection augmente également en présence d’hématomes, l’espace mort, et des débris ou des corps étrangers dans le site chirurgical.

Enfin, la modification du comportement par le patient peut réduire considérablement le risque d’infection chirurgicale. Le tabagisme est associé à un risque accru d’infection, en augmentant le risque de pneumonie et / ou en empêchant la cicatrisation des plaies. Les extrêmes de l’état nutritionnel, les impacts de la malnutrition protéino-calorique ou l’obésité cicatrisation. Pour les interventions non urgentes, il peut y avoir du temps pour le patient d’optimiser leur état nutritionnel grâce à des ajustements alimentaires. Certains médecins refusent effectivement d’exécuter des procédures électives sur ceux qui fument ou jusqu’à ce que la perte de poids est atteint; peut-être ces facteurs de risque modifiables deviendront moins problématique avec soutenue médecin encouragement et de soutien pour atteindre ces objectifs.

LES RÉFÉRENCES

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les tables

T mesure 1: Diagnostic différentiel de la fièvre par post-opératoire date

Recommandations pour les facteurs de risque modifiables

  • Évitez réintubation
  • intubation orotrachéale et tubes orogastric préférés sur intubation nasotracheal et tubes nasogastrique
  • aspiration continue des sécrétions sous-glottique
  • Maintenir la pression tube de sonde endotrachéale à gt; 20 mmHg
  • Réduire la durée de l’intubation et la ventilation mécanique
  • Gardez les patients dans la position semirecumbent alors intubé
  • interruption quotidienne ou un éclaircissement de la sédation
  • Stress saignement prophylaxie avec des antagonistes H2
  • la thérapie intensive à l’insuline pour maintenir le glucose sérique comprise entre 80 et 110 mg / dl

Recommandations pour le diagnostic

  • Radiographie pulmonaire
  • Arterial saturation d’oxygénation
  • Les cultures de sang (si la pneumonie associée à la ventilation est suspectée)
  • thoracentèse diagnostique si un épanchement pleural est présent
  • Des échantillons de sécrétions des voies respiratoires inférieures pour la culture et la microscopie

Recommandations pour une antibiothérapie empirique

Les points clés de l’histoire

  • Les détails de la procédure chirurgicale
  • Type de procédure
  • Durée de la chirurgie
  • Le matériel envoyé pour la culture et l’histologie
  • Type de fermeture de la plaie: primaire vs. secondaire, agrafes, sutures, etc.
  • Complications (entrée de l’intestin, hémorragie)
  • Histoire de la maladie
    • Timing, apparition de la fièvre
    • Les symptômes associés (frissons, éruption cutanée, tachycardie, etc.)
    • Antécédents médicaux
      • chirurgie Avant, les complications, la durée du temps de guérison
      • Allergies
      • conditions médicales sous-jacentes (diabète)
      • médicaments
        • médicaments antérieurs (à savoir des stéroïdes, le remplacement de la thyroïde, les bêta-bloquants)
        • agents périopératoires
        • Histoire sociale
          • l’utilisation de la nicotine
          • L’abus des drogues (en particulier IV), la consommation d’alcool
          • Les points clés de l’examen physique

            • Vitals
            • Timing de la fièvre
            • La fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, la tension artérielle
          • Général
            • Les signes de toxicité
            • Poumons
              • Rales, consolidation
              • Cardiovasculaire
                • Murmurs, valves prothétiques
                • Abdominal
                  • Tendresse, des masses, des bruits intestinaux
                  • Genitourinary
                    • Présence de cathéter urinaire
                    • Extrémités
                      • Présence et apparition de cathéters intravasculaires
                      • Peau
                        • Éruptions, ecchymose, chaleur, turgescence
                        • ulcère de décubitus
                        • Blessure
                          • Cellulite, érythème, drainage
                          • Présence des drains ou de l’emballage
                          • T ableau 8: Pathogènes probables en postopératoires Infections

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