dilatation légère de pelvis_1 rénale gauche

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Chapitre 25

Complications chirurgicales de transplantation rénale

Complications chirurgicales de transplantation rénale

[1] École de médecine de Ribeirão Preto, Université de São Paulo, Brésil

1. Introduction

En début de l’ère de la transplantation rénale, complications chirurgicales ont été une cause majeure de la perte du greffon. Entre 1960 et 1980, l’incidence estimée était d’environ 20%. Avec l’amélioration des techniques chirurgicales, la fréquence de ces complications a diminué considérablement et ce sujet jusque-là commun dans la littérature médicale est venu à être rarement discuté (Botto V, 1993; Hernandez D, 2006). À l’heure actuelle, on estime que, dans les grands centres de transplantation de l’incidence des complications chirurgicales est inférieur à 5%. D’une manière générale, les résultats de la transplantation rénale sont améliorées principalement en raison des progrès de la thérapie et les progrès médicaux et immunosuppressive dans les techniques chirurgicales. complications urologiques posttransplantation sont inhabituelles, avec la gamme de 2,5% à 27% dans la plupart des séries, et peuvent entraîner une morbidité et une mortalité importante (Zargar MA, 2005; Dalgic A, 2006) Les résultats se sont améliorés au cours de la dernière décennie comme une application directe de moins techniques diagnostiques et thérapeutiques endourologic invasives des complications chirurgicales (Streem SS, 1994).

Cependant, les étiologies sont les problèmes les plus courants techniques et l’association avec des complications immunologiques. Les complications chirurgicales après transplantation rénale peuvent être classés principalement vasculaire (thrombose artérielle et veineuse, sténose artérielle rénale, lymphocèle, hémorragie) et urologique (obstruction de l’uretère, le reflux vésico-urétéral, la fistule urinaire), bien que d’autres types de complications ne sont pas rares, comme la rupture de la greffe et hématome. Ces complications peuvent survenir au début de la, période postopératoire immédiate intra-opératoire ou plus tard, et impliquent en augmentation de la morbidité, l’hospitalisation et les coûts (Humar A, 2005).

complications urologiques sont la complication chirurgicale la plus fréquente après transplantation rénale, provoquant une morbidité et une mortalité importantes. Récemment, l’incidence des complications urologiques après une transplantation rénale a diminué à 2,5% à 12,5% (Emiroglu R, 2001). Malheureusement, il y a une incidence encore plus élevé de complications techniques chez les receveurs pédiatriques, atteignant environ 20% avec un associé 58% et 74% le taux de survie du greffon pour la transplantation cadavérique et vivant apparenté (Salvatierra O Jr, 1997; US Renal Data System 1996 ). complications urologiques représentent une cause importante de morbidité, ce qui retarde le fonctionnement du greffon normal, et dans certains cas conduisant la perte du greffon et / ou la mort du patient (Beyga ZT, 1998; Colfry AJ Jr, 1974; Mundy AR, 1981; Hakim NS, 1994).

Les complications urologiques les plus fréquentes après transplantation rénale implique l’anastomose urétéro (fistule, sténose et reflux), avec une fréquence allant de 5% à 10% dans les différentes séries.

2. complications urologiques

2.1. fistule urinaire

Ceci est la fuite d’urine provenant du système de collecte. Il peut se produire au niveau de la vessie, de l’uretère ou de calices rénaux. La fuite d’urine peut être recueillie autour de la greffe, passer à la rétropéritoine, le scrotum ou peut se manifester à travers l’incision. Sa prévalence moyenne dans de nombreuses études est d’environ 5,7%. En général, les fuites urinaires les plus sont les résultats des problèmes de l’uretère, l’échec de l’anastomose urétérovésicale ou une ischémie et une nécrose de l’uretère moignon distal.

Comme la majorité des chirurgiens emploient maintenant une technique de ureteroneocystostomy extravesical pour l’implantation de l’uretère, il y a uretère plus courte et une diminution de la probabilité d’une ischémie et une cystostomies limitée qui conduit rarement à une fuite de la vessie (Gibbins WS, 1992; Thrasher JB, 1990) .

Dans la plupart des cas, il y a décharge constant de liquide clair (citrus jaune) à travers le drain, dans la période postopératoire immédiate, et parfois l’écoulement à travers le drain peut même dépasser la diurèse le cathéter urinaire.

Lorsque plus tard, après le retrait du drain tubulaire, il peut y avoir renflement magasin rein avec extension dans le périnée et le scrotum ou diminution de la production d’urine avec le maintien de la fonction rénale. dysfonction inexpliquée de greffe, la collecte de liquide pelvien, la fièvre, la tendresse du greffon, un oedème des membres inférieurs peuvent également se produire (Streen SB, 1994).

Les premières fuites urinaires peuvent être divisés en deux types: le premier se produit habituellement dans les 1 à 4 premiers jours et est presque toujours liée à des problèmes techniques avec l’implantation. Dans ce cas, l’uretère a généralement tiré d’un tunnel provoqué par une tension excessive à l’anastomose. Cette complication semble être plus commun avec les ureteroneocystostomies extravésicale (Streen SB, 1994). Certains auteurs ont recommandé l’utilisation d’un stent urétéral pour diminuer la probabilité de cette complication (Gibbins WS, 1992). Le deuxième type de début de fuite de urétéral, présente habituellement entre 5 et 10 jours, est associée à distale ischémie urétéral, qui peut être une conséquence de la blessure au cours de la nephectomy des donateurs, causes techniques telles que hématome tunnel ou stripping distale de l’approvisionnement en sang (Rosenthal JT, 1994).

Pour être la complication chirurgicale la plus fréquente de transplantation rénale, la fistule urinaire est facilement diagnostiquée. Dans les cas douteux, où il est nécessaire d’exclure le lymphocèle comme principal diagnostic différentiel, l’analyse biochimique du liquide se caractérise par des niveaux élevés de créatinine, d’urée et de potassium. Dans le lymphocèle, la créatinine doit être similaire de sang. fuites urinaires sont souvent suspectée en raison de l’augmentation de drainage de la plaie. des tests radiographiques d’aide comprennent une échographie abdominale et scintigraphie rénale nucléaire. L’échographie est non spécifique pour évaluer les patients suspects de fistule urinaire après transplantation rénale. Il ne fera que révéler une collection fluide (image anéchoïque) autour de la greffe. Une analyse démontrant extravasation rénale (figure 1. 2) est la méthode la plus sensible pour différencier une fuite d’urine provenant d’autres collections fluides tels des lymphocèles ou hématomes (Bretan PN Jr, 1989). Un cystogram doit être effectuée si une fuite de la vessie est suspectée.

Figure 1.

scintigraphie rénale avec un contraste précoce extravasation (fistule urinaire).

Figure 2.

scan tardif rénale sans contraste extravasation (pas de la fistule).

Dans l’évaluation des patients transplantés, la médecine nucléaire peut contribuer dans les premières complications qui peuvent survenir dans la période immédiatement après la transplantation, comme à la fin des complications et des complications de nature chirurgicale. Une étude de référence, a effectué une évaluation initiale dans les 72 premières heures de la chirurgie, il est important pour que nous puissions mieux évaluer les changements possibles dans le cours de l’évolution. Des études avec DTPA ou MAG3 sont ceux qui conseilleront sur la phase vasculaire et phase fonctionnelle, et la phase excréteur, tous les paramètres de la plus haute importance dans l’évaluation de la greffe (Kahan BD, 1989; Luk SH, 1999).

Les complications chirurgicales de transplantation rénale, les fistules urinaires sont observées par scintigraphie une accumulation du radiotraceur en dehors du rein (SH Luk, 1999). Dans le cas d’un hématome, une autre complication chirurgicale, montre une zone de faible concentration du traceur près du rein, qui peuvent provoquer des déplacements de grandes structures telles que les vaisseaux, l’uretère, de la vessie et la collecte de l’obstruction du système. Le rénogramme diurétique peut aider à élucider cette question, parce que le rein transplanté a les mêmes performances que d’un rein scintigraphie natif.

Gestion de la fistule urinaire:

La perturbation des voies urinaires chez un patient transplanté ou d’une greffe rénale nécessite un dysfonctionnement diagnostic et un traitement rapides. fuite de urétéral a besoin un diagnostic minutieux et précis de la cause exacte et site. Il est important de savoir si le problème a une cause physique telle fuite ou d’une obstruction et n’est pas associée à un épisode de rejet aigu nécessitant un traitement spécifique (Streen SB, 1994; Rosenthal JT, 1994).

Le traitement chirurgical doit être effectuée chez tous les patients, sauf ceux présentant une extravasation minime sur le site urétéral de réimplantation et cliniquement stable. Ce groupe a d’abord été traitée par drainage urinaire. En cas de résultat défavorable après le traitement clinique, la chirurgie est indiquée. La chirurgie est le aproach initial pour le grand extravasation ou lorsque des fuites provenant de l’uretère moyen ou supérieur étaient soupçonnés. Nous utilisons la même incision de la greffe pour accéder à la fistule. Le type de reconstruction chirurgicale est basé sur l’évaluation peropératoire de l’étendue de la nécrose de l’uretère et de la condition locale et systémique du patient au moment de l’intervention chirurgicale. reconstruction primaire avec l’uretère du destinataire ou une nouvelle réimplantation urétérale sont réalisées de préférence lorsque la condition locale et systémique autorisé; en cas d’infection locale ou systémique sont présents et que le patient est cliniquement instable une ligature urétérale associée à une néphrostomie peut être effectuée. Urétéral stenting seul est utilisé exceptionnellement. Tous les patients ont reçu un antibiotique prophylactique ou thérapeutique selon l’antibiogramme du liquide collecté (Mazzucchi E, 2006).

La nécessité d’une intervention chirurgicale immédiate opérationnelle ouverte a été remplacé, dans une large mesure, par l’intervention précoce endourologic (Banowsky LHW, 1991). Le placement d’une néphrostomie percutanée peut détourner une fuite ou soulager l’obstruction et permettre un diagnostic plus définitif. Comme cela est décrit par Streem et al. la gestion endourologic peut sélectionner les patients pour lesquels la probabilité de la gestion nonoperative réussie est bonne. Dans quelques cas, l’accès percutané peut offrir un traitement à long terme avec la gestion de stent chronique. techniques percutanées comme nephrostomy associée à urétéral stenting œuvres antérograde dans 40% d’un groupe beaucoup plus sélectionné des patients présentant une petite fistule de l’uretère distal (Campbell SC, 1993).

Early chirurgie ouverte est notre approche préférée. Notre politique est de réaliser la reconstruction des voies urinaires primaire à chaque fois que la condition locale et systémique permet. Termino-latérale de l’uretère anastomose du greffon ou du bassin à l’uretère du destinataire peut être utilisé comme technique pour la correction des fuites urinaires. Certains groupes utilisent termino-terminal anastomose avec l’uretère du destinataire (Salomon L, 1999) avec de bons résultats, mais peut se traduire par urétéro-hydronéphrose du rein natif après uretère ligature pour la reconstruction. Ureteroneocystostomy « de novo » est utilisé pour les défauts de réimplantation ou pour les petites urétéral distal nécrose et peut échouer dans de nombreux cas en raison de l’extension de la nécrose ou l’uretère incomplète et paroi de la vessie résection pendant la chirurgie. Urétéral réimplantation reste une option importante pour la gestion des fistules urinaires. Urétéral ligatures et néphrostomie est réalisée quand il y a une infection grave de la fosse ou lorsque le patient présente dans le sepsis. Il est également décrit, dans les cas de fistules urinaires infectées et à prévenir distale ligatures urétéral et néphrostomie, l’introduction du cathéter de Foley a throught la paroi de la vessie. Le ballonnet du cathéter est gonflé dans le bassinet du rein transplanté pour occlure la jonction pyélo-urétérale et sécher la région de la fistule (Suaid HJ, 2010).

Les récurrences sont dues à l’insuffisance de l’uretère résection, laissant une extension du moignon ischémique du processus après la chirurgie ou d’une anastomose insuffisante. Nous vous recommandons de toujours laisser une sonde double J dans ces cas, afin de réduire les récidives, mais les stents ne fonctionne pas si la nécrose se prolonge. Les récurrences étaient toujours chirurgicalement et une anastomose avec l’uretère du destinataire a été le premier choix. Certains patients peuvent avoir besoin d’une troisième procédure en raison d’une nouvelle récidive montrant que la nécrose peut prolonger après la chirurgie et que résection étendue de l’uretère est souvent nécessaire.

La mortalité directement liée à la fistule ou à sa correction a été élevée dans la transplantation ère précoce (Dreikom K, 1992) et de nos jours est signalé à aller de 0 à 8% (Salomon L, 1999). Ces meilleurs résultats sont dus à une approche plus précoce et plus agressive, la réduction de la quantité de corticostéroïdes dans le traitement immunosuppresseur et à de meilleurs antibiotiques et de soutien clinique. L’augmentation de l’expérience de ces cas peut encore améliorer ces résultats.

urétéral Routine stenting, pour éviter la fistule urinaire, ne réduit pas significativement votre incidence et son utilisation est recommandée uniquement dans des cas particuliers (vessie contractée, anastomose difficile) (Campbell SC, 1993; Salomon L, 1999). Dans notre centre technique Gregoir modifié a été la procédure de choix au cours des 35 dernières années et l’incidence des complications urétérales a été faible.

2.2. obstruction urétérale

obstruction urétérale et les fuites urétéral sont la complication urinaire la plus courante après la transplantation rénale (Azhar, Hassanain et al., 2010). L’incidence liée dans la littérature varie de 3 à 8% (Fontana, Bertocchi et al .; Smith, Windsperger et al .; Kaskarelis, Koukoulaki et al., 2008). Obstruction peut se produire au cours de la période postopératoire précoce en raison de caillots de sang, Malrotation urétéral ou vrillage, tunnel sous-muqueux serré, le calcul des donateurs insoupçonné (Poullain, DEVEVEY et al., 2010) ou perigraft collection fluide (Kahan et Ponticelli 2000; Campbell, Wein et al. 2007). obstructions urétérales tardives généralement après le premier mois ou même à des années de post-transplant sont secondaires à l’ischémie chronique qui conduit à une fibrose chronique et des rétrécissements. Autre cause comprend limphoceles compression ou masses pelviennes, urétéral lithiase et rarement obstruction par urétéral carcinome (Huurman, Baranski et al., 2008) ou d’un champignon ball (Vuruskan, Ersoy et al., 2005).

La présentation clinique comprend la douleur sur le site chirurgical, une diminution du volume d’urine conduisant à oligoanurie et l’élévation de la pression artérielle secondaire à une insuffisance rénale. Les tests de diagnostic montre augmentation progressive de la créatinine sérique. L’échographie montre pyelocaliectasis (fig. 3) ou ureteropyelocaliectasis (fig. 4) dans la plupart des cas. scintigraphie nucléaire est moins sensible, car le rein obstrué affiche également l’absorption des radionucléides avec facultés affaiblies, un signe souvent présent dans le rejet d’allogreffe. Lorsque le diagnostic est difficile de l’pyelogram antérograde doit être effectuée, car est une méthode précise pour définir anatomiquement le site, le degré d’obstruction (Kahan et Ponticelli 2000).

Le traitement doit être instauré le plus tôt possible pour éviter la perte de la fonction du greffon rénal. Initialement, la néphrostomie par ponction doit être fait pour assurer la perméabilité du rein et de rétablir la fonction rénale normale. Le traitement définitif de l’obstacle est orienté selon l’étiologie. Sténose urétérale sur le site de la vessie réimplantation est plus fréquente et peut être traitée par plusieurs techniques d’endo-urologie tels que méatotomie urétéral ou percutanée dilatation urétérale avec ballon suivie par angioplastie et l’implant de stent au uretères. De telles techniques sont à des niveaux acceptables de succès en particulier

La figure 3.

L’échographie avec hidronefrosis modérée.

La figure 4.

L’échographie de transplantation du rein avec ureteroectasis secundary à l’obstruction de l’uretère distal.

lorsque de petites lésions treat (Burgos, Bueno et al., 2009). Cependant, la chirurgie ouverte avec la reconstruction de la voie excréteur est toujours considéré comme l’étalon-or. Dans les obstructions urétérales distales ou quand il est uretère redondant, nous pouvons examiner la ureteroneocystostomy par des techniques modifiées extravésicale Lich-Gregoir (Campos Freire, de Goes et al., 1974) ou intravésicale (Politano-Leadbetter, 1958).

Quand il y a plusieurs, longue sténose de l’uretère ou même mauvaise vascularisation, il est nécessaire d’effectuer l’anastomose du bassinet du rein avec l’uretère hôte (ureteropyelostomy) ou l’uretère avec l’uretère hôte (ureteroureterostomy). Toutefois, la dernière technique présente un taux de rétrécissement plus élevé. Lorsque les uretères natifs ne peuvent pas être utilisés, le « volet Boari » devrait être fait de rejoindre le moignon urétéral court ou le bassin de donneurs rénaux, ce qui permet une distance suffisante à la vessie. Ceci permet tunneling le rabat sous l’uretère, ce qui diminue le reflux et la contamination bactérienne lors d’épisodes d’infection au tractus urinaire inférieur. Des situations extrêmes peuvent nécessiter une pyelovesicostomy anastomose avec le donneur bassin urinaire directement à la vessie. Dans ce cas il y a une transmission directe de la miction pression sur le système de collecte urinaire, ainsi que toute infection urinaire, conduisant à une pyélonéphrite chronique et la détérioration de la greffe rénale (Kahan et Ponticelli 2000).

3. Les complications vasculaires

Bien que théoriquement il y a un plus grand risque de complications chirurgicales associées à des donneurs vivants et receveurs de reins avec de multiples artères, en réalité, il n’a pas été considéré comme plus comme un problème dans laparoscopique (VLP) ou néphrectomie ouverte. Ceci, en effet, est une procédure standard dans de nombreux centres de transplantation, (Wilson CH, 2005; Hsu TH, 2003) montrant pas d’effets négatifs importants sur la fonction et la survie du greffon dans nephrectomies VDL avec ou sans l’aide de la main qui peut conduire à l’extension vasculaire plus élevé. (Saidi R, 2009; Hoda MR, 2010; Hoda MR, 2011) Cependant, il est nécessaire d’attention à l’anatomie du donneur en raison de la possibilité d’avoir deux ou plusieurs artères et des veines, ou au début de bifurcation artérielle (Benedetti E , 1995; Mazzucchi E, 2005; Harper JD, 2010). En outre, la connaissance des techniques de microchirurgie pour la reconstruction du greffon artériel prudent avec de multiples artères et est essentielle pour la réduction des complications vasculaires dans ces situations (R Saidi, 2009; Beckmann JH, 2008).

4. thrombose rénale Arterial

Le plus inquiétant des complications vasculaires, il se produit dans environ 1% de toutes les transplantations rénales (Penny MJ, 1994; Bakir N, 1996) thrombose artérielle peut atteindre des valeurs inférieures ou supérieures dans différentes séries (Salehipour M, 2009).

Habituellement, résulte de difficultés techniques pour enlever l’organe ou de l’implant. En néphrectomie et les blessures de perfusion peut se produire dans la couche endothéliale, ce qui facilite le processus de thrombose. Les anastomoses de petits vaisseaux ou de tailles très différentes ou de torsion ou de flexion de pression sont d’autres facteurs prédisposants pour la thrombose, ce qui rend la demande d’évaluation de la surface au sol du rein, ainsi que le positionnement correct de la greffe à la chirurgie. Avec une certaine fréquence, il est nécessaire d’ajuster la longueur de l’artère rénale pour éviter le vrillage du même. Un soin technique est obliquement sectionner l’extrémité de l’artère rénale (espatulating), ce qui peut réduire le risque de thrombose et de la sténose. Un autre facteur à considérer est la qualité du récepteur parce que le embolisation artérielle des plaques d’athérome prédisposent à la thrombose. Lésions dans l’artère endothéliales causées par clamp vasculaire pendant anastomose devraient également être pris en considération (Gang S, 2009). D’autres situations de risque accru de complications vasculaires sont les patients recevant trois ou quatre greffes de rein, le rejet suraigu, et des anticorps antiphospholipides (Gang S, 2009; Baños JLG 2005).

Chez les enfants, que ce soit en tant que donateurs ou bénéficiaires, la transplantation rénale mérite une attention particulière, ou certains auteurs recommandent l’exclusion des donneurs âgés de moins de 3 ans et la meilleure utilisation de solutions de perfusion pour réduire les complications vasculaires et d’augmenter le taux de survie du greffon (Irtan S, 2010).

La présentation clinique et le diagnostic:

La principale caractéristique de la thrombose de l’artère rénale est l’absence de perfusion sanguine du parenchyme, qui peut encore être identifié peropératoire. Dans la période post-opératoire de la présentation clinique la plus fréquente est l’interruption soudaine du débit urinaire, sans douleur dans le greffon. Obstruction devrait être exclu du cathéter par des caillots sanguins. La perfusion rénale doit être évaluée par DMSA scintigraphie rénale, par échographie Doppler, et même avec artériographie, si nécessaire (Nezami N, 2007).

L’exploration chirurgicale immédiate peut permettre dans un cas quelques-uns, la revascularisation et la récupération de la greffe, en particulier si le diagnostic de la thrombose artérielle se fait avant la fermeture de l’incision. La perte de la greffe est la conséquence et la néphrectomie la plus commune doit être effectuée (fig. 5).

La figure 5.

Nephectomy: Arterial rénale Thrombose.

5. sténose de l’artère rénale

La prévalence de la sténose de l’artère rénale est d’environ 2% à 10% (moyenne de 3,7%) (Benoit G, 1990). Le tableau clinique est suggéré par l’apparition d’hypertension grave post-transplantation rénale, le dysfonctionnement ou la présence d’une insuffisance rénale aiguë avec prolongée NTA. Avec un début pic à six mois, la sténose de l’artère rénale peut se manifester dès deux jours et aussi tard que deux ans après la transplantation. Sténoses situées dans la ligne de l’anastomose, en particulier dans termino-terminal anastomose, le facteur étiologique le plus fréquent est une défaillance technique. D’autres facteurs étiologiques sont en grande partie les mêmes qui mènent à la thrombose artérielle, mais agissant avec moins d’intensité.

Le tableau clinique et le diagnostic:

Le soupçon doit toujours se produire lorsqu’un patient greffé a commencé avec une baisse progressive de la fonction rénale, souffle cardiaque audible (ou en augmentant son intensité) dans le site de la greffe et de l’hypertension réfractaire au traitement médical. Le diagnostic peut être suggérée par des techniques non invasives telles que l’échographie associé à (couleur) Doppler (sensibilité de 87-94%, la spécificité 86-100%). L’échographie Doppler est utile que le dépistage et peut montrer une vitesse d’augmentation du flux sanguin gt; 6 kHz12 (Nezami N, 2007).

L’artériographie reste l’étalon-or pour le diagnostic de sténose artérielle rénale (Rengel M, 1998) Le degré de sténose est considérée comme significative lorsque plus de 50% de la lumière artérielle. Récemment, l’IRM avec injection de gadolinium a permis à un non-invasif et d’efficacité comparable à celle de l’artériographie rénale convencional (Thornton MJ, 1999). Le test au captopril, avec la rénine plasmatique peut être une méthode pour le diagnostic de sténose de l’artère rénale du rein transplantado (Glicklich D, 1990).

La thérapie dépend de la localisation et le degré de sténose. Le traitement conservateur peut être utilisé dans les cas de sténose légère dans laquelle la pression artérielle est contrôlée avec le niveau de médicaments et de créatinine sérique est resté stable.

Les procédures invasives sont indiquées lorsque la pression artérielle est pas contrôlable par des médicaments, il y a une aggravation progressive de la fonction rénale ou lorsque des tests non invasifs suggèrent que la progression de la sténose. Dans cette situation, l’artériographie diagnostic est indiqué en association avec l’angioplastie transluminale et « stenting" (Fig. 6 7) (TC Leertouwer, 2000). Cette technique permet de restaurer la perfusion rénale dans la plupart des cas, et son efficacité est confirmée immédiatement par une seconde angiographie (Ghaffari S, 2009).

Intraluminale dilatation de ballon avec stenting est la thérapie préférée pour la plupart des patients, particulièrement recommandé dans les cas de sténose localisée et distante gt; 1 cm de l’anastomose. La chirurgie est réservée aux lésions impliquant l’anastomose, ou dans les environs, et en cas de début de sténose de l’artère rénale (Benoit G, 1990). D’autres interventions chirurgicales sont indiquées lorsque la sténose est sévère et ne convient pas pour l’angioplastie ou bien, dans cet échec. Les techniques chirurgicales comprennent l’examen résection locale de la sténose et réanastomose, peuvent ou non être utilisées greffes autologues (veine saphène) ou hétérologue (téflon) sous la forme d’une greffe de patch ou dérivation, avec des taux de réussite allant de 63 à 92% (Bruno S, 2004) (fig. 8).

6. thrombose veineuse rénale

La thrombose veineuse rénale est une complication rare mais grave, avec une incidence comprise entre 0,9 et 4,5%, se produisant habituellement dans la première semaine après la transplantation et avec un grand potentiel pour la perte du greffon (Giustacchini P, 2002). Parce que le rein transplanté n’a pas la circulation collatérale, la stase veineuse provoque une insuffisance de la circulation sanguine et la perte de fonction.

La figure 6.

Artériographie (post-transplantation) montrant une sténose artérielle rénale.

La figure 7.

Résultat après « stent » angioplastie.

Figure 8.

Bypass artères iliaques-rénale.

Comme agents étiologiques connexes sont: angulation de la veine rénale ou une sténose anastomotique, la déshydratation, la compression veineuse par lymphocèle ou hématome, la progression de thrombophlébite iliofemoral ipsilatéral devrait également être envisagée. cas tardifs de la thrombose de la veine rénale ont été associés à la récurrence de la néphropathie membraneuse, (Carrasco A. 2008).

La présentation clinique et le diagnostic:

Les symptômes sont non spécifiques comme l’apparition soudaine d’une hématurie, oligurie ou anurie, accompagnée de douleurs et un gonflement de la greffe locale. Il peut également augmenter le diamètre du membre inférieur thrombose veineuse profonde associée ipsilatéral. L’évaluation de l’échographie Doppler rénale confirme l’augmentation du volume rénal et l’absence d’écoulement veineux. Dans le artérielle peut être vu flux diastolique inverse. Bien qu’il ait été rapporté que l’exploration chirurgicale précoce et thrombectomie permettent la préservation de la greffe dans les cas de thrombose veineuse rénale, mais habituellement le rein est plus viable au moment de l’exploration chirurgicale en raison de la propagation thrombus veineux intrarenal et l’hypertension prolongée. Dans la plupart des cas, la néphrectomie est effectuée (Fathi T, 2007).

Une complication associée à la thrombose de la veine rénale est la rupture du greffon, ce qui peut causer une hémorragie et un grand perinephric hématome (confirmé par l’échographie), ainsi que des signes d’hypovolémie et un choc circulatoire. L’examen physique révèle habituellement renflement sur le site. Néphrectomie est également la procédure standard (chiffres 9. 10).

Cependant, en cas de rupture du greffon sans thrombose, devrait être tenté de suturer le parenchyme et la préservation de la greffe (Gang S, 2009).

La figure 9.

Néphrectomie: thrombose veineuse rénale.

La figure 10.

veine rénale avec thrombus à l’intérieur et la rupture de greffe.

7. Lymphocèle

Lymphocèle est une collection de lymphe des vaisseaux lymphatiques iliaques du destinataire ou du greffon hile qui accumule entre le rein transplanté et de la vessie. L’incidence moyenne de lymphocèle dans la littérature varie de 0,6 à 16% (Adani, Baccarani et al 2007;. Zargar-Shoshtari, Soleimani et al 2008;. Iwan-Zietek, Zietek et al., 2009). L’étiologie a été attribuée à la ligature inadéquate des vaisseaux lymphatiques délicats recouvrant les vaisseaux iliaques ou présents dans le hile. La méthode d’absorption rénale semble également influer sur l’apparition de complications lymphatiques. L’ablation du rein par laparoscopie peut prolonger la fuite nécessitant drainage lymphatique pour une période plus longue (Saidi, Wertheim et al., 2008). Les petits lymphocèles sont plus fréquents mais généralement asymptomatiques (Krol, Kolonko et al., 2007).

Cependant, les grandes collections se manifestent cliniquement dans quelques semaines à quelques mois après la transplantation, bombement peut se produire dans la plaie chirurgicale (Fig. 11) avec ou sans extravasation cutanée de la lymphe. Dans les cas graves, il peut y avoir un oedème de la baisse ipsilatérale du membre à la greffe, des mictions fréquentes en raison de la compression de la vessie et de l’obstruction de l’uretère menant à hydronéphrose et la perte de la fonction du greffon rénal (Kahan et Ponticelli 2000)

La figure 11.

Abdominale renflement secondaire à lymphocèle.

Le diagnostic est confirmé par l’échographie qui peut montrer hydronéphrose, modifié le flux vasculaire par Doppler et quantifier le lymphocèle ou la présence d’autres collections telles que l’hématome (Fig. 12) ou urinome (Fig. 13) (Krol, Kolonko et al., 2007) . En cas de doute sur l’étiologie, une tomodensitométrie axiale (CT) (Fig. 14) peut être effectuée après la ponction de la collection guidée par CT ou par ultrasons (US) avec des dosages biochimiques du liquide obtenu.

Le traitement peut être divisé en attente, la perforation et le drainage ou la chirurgie. Comme mentionné précédemment, de petits volumes de lymphocèle avec moins de 140ml et asymptomatique, ont tendance à disparaître spontanément sans aucun dommage du greffon rénal. Grandes collections ou lymphocèles avec des manifestations cliniques peuvent être percés et vidés, sous techniques aseptiques strictes et guidées par US ou CT. Dans ce cas, vous devriez viser la disparition totale de la collection. S’il est cliniquement significative récidive, une sclérothérapie avec povidone-iode 5% d’éthanol ou d’antibiotiques peut être effectuée (Chandrasekaran, Meyyappan et al 2003;. Hamza, Fischer et al 2006;. Zomorrodi et Buhluli 2007).

La figure 12.

La figure 13.

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